诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第六章创伤.docVIP

第六章 骨科创伤 §1、创伤与急救的基本问题 一、多发骨与关节损伤 【定义】 将人体分为24个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位，其他如：肩（包括锁骨及肩胛骨）、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足部皆为双侧，每一侧各作为一个独立的部位。具备上述两个部位或以上的骨折与脱位者，称为多发骨关节损伤。在同一部位内的多处骨折脱位，如多个肋骨骨折或耻骨、坐骨骨折等，不计在内；由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨近段骨折等按单一损伤计算。 【临床特点】 1 、创伤后周身反应严重； 2 、创伤后病情复杂，漏诊率高； 3 、休克发生率、开放骨折发生率、合并损伤以及脂肪栓塞发生率均较单处骨折高； 4 、创伤处理的顺序易发生矛盾。 【伤因类型及特点】 1 、压砸伤 多因在劳动中致伤。损伤部位以下肢多见；其次为脊柱骨折、肋骨骨折、和骨盆骨折。 2 、交通伤 由于车辆发生交通事故致伤。此类患者多数伤势严重，休克发生率最高。损伤部位以下肢最多，其中多数为股骨干或胫腓骨骨折；其次为头颅、胸及骨盆。 3 、坠落伤 由高处坠落致伤。多发生在高空作业的工人。由于多数先为足踝部着地，地面的反作用力向上传导，造成典型的足踝-下肢-脊柱-颅脑损伤。 4 、机器伤 肢体被卷入运转中机器的滚轴、齿轮中，最易造成多发骨关节损伤。损伤部位多在上肢，软组织损伤甚为严重，开放骨折、神经和血管损伤的发生率均最高，且多合并较严重的皮肤撕脱伤。 5 、生活伤 多见于老年人。 【分类】 按骨折部位分为： 1 、躯干骨折加肢体骨折 如脊柱或骨盆骨折加肢体的骨折； 2 、同一肢体的多发骨折 包括骨干骨折及关节损伤； 3 、不同肢体的多发骨折。 按有无颅脑或胸腹内脏伤分为： 1 、单纯多发骨与关节损伤，不伴有颅脑或胸腹内脏损伤； 2 、多发骨折并多发损伤，即伴有颅脑或胸腹内脏损伤。 【并发症与合并损伤】 多发骨关节损伤的主要并发症有休克和脂肪栓塞。 合并损伤中最常见的是脑、脊髓和肺部损伤，其次为周围神经损伤、泌尿系统损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。 【诊断】 多发骨与关节损伤的检查方法步骤应与多发损伤相同。 （一）对危重患者的初步观察 观察其神志、面色、呼吸、外出血、伤肢姿势、衣服撕裂和污染程度等明显体征，对需要进行急救措施提供重要依据。不能只注意开放伤，而忽略其他有价值的创伤征象。 （二）紧急情况下的重点检查 紧急情况下，全面细致的体格检查既无时间也无必要，但在急救开始或伤情稳定后，当明显外伤有初步诊断和处理后，必须迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。创伤医生可按以下方法检查： 按A-F检查： A airway 呼吸道； B breathing 呼吸；C cardiac 心脏； D digestion system 消化系统；E excretion 排泄系统；F fracture 骨折。 CRASH PLAN 字母顺序检查： C cardiac 心脏；R respiration 呼吸；A abdomen 腹部；H head 头部； P pelvis 骨盆；L limbs 四肢；A arteries 周围血管；N nerve 周围神经。 重危病人需急诊进行血常规、血型、血气分析等检验，以保证输血及输液的顺利进行。 在最短的时间内，在不转动、不移动及不改变位置的条件下，摄X光片；超声检查同时应用于发现胸腹腔的自由液体聚集，并可以发现脏器损害（如肝、脾、肾）和大血管破裂。 （三）病情稳定后的系统检查 经过早期的重点检查，明确外伤多已确诊，但不明显的隐蔽损伤仍有漏诊可能，因此在病情稳定后或伤后数日内，再进行一次系统而全面的检查，以纠正诊断和治疗上的错误。 （四）创伤严重程度的判断（院内评分） 伤员到达医院确立诊断后，根据其损伤诊断（即解剖指标）评定患者伤情的评分方案称为院内评分。目前通用的评分方案中以AIS-ISS应用最广，TRISS和ASCOT最为新颖。以下作简要的介绍。 1．AIS-ISS AIS (abbreviated injury score)评分使用国际疾病分类9-临床医学（ICD9-CM）的诊断名称，并将面部单列，使全身分成6个部位。在计算ISS分值时则从6个部位中选出了3个最重者，再用Baker法计算出ISS分值。例如，某伤员诊断为：①左4-7肋骨骨折；②左血胸；③肝破裂；④左股骨干粉碎骨折；⑤左手挫裂伤。取胸、腹、四肢3个部位，其AIS 分别为3、4、3，ISS为32+42+32 =34。如用1988年Civil等的精