诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第三章非化脓性骨关节炎.docVIP

非化脓性骨关节炎 §1、类风湿性关节炎（RA） RA是血清反应阳性的全身性慢性炎症。其特点是关节滑膜、关节周围组织、肌肉和神经鞘膜有破坏性及增生性改变，导致关节破坏、强直和畸形。 【诊断】 临床表现 （1）全身症状：多见于40岁以下的女性，起病缓慢，早期表现为疲倦、无力、易出汗，到后期常出现消瘦、苍白、贫血、四肢末端发凉、紫绀或出汗等情况。 （2）局部症状：常为多关节对称性发病，有晨僵伴疼痛，关节周围肿胀、积液、局部皮温升高、活动受限有压痛，日久出现关节强直和畸形。有时可扪及皮下风湿结节，淋巴结和脾肝可增大。 2、辅助检查 （1）实验室检查：活动期血沉增快，类风湿因子阳性，低色素性贫血以及关节滑液改变。 （2）X线检查：早期无任何改变，以后随病情的发展出现关节附近的骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨破坏后出现骨侵蚀现象，严重者出现关节畸形、半脱位、脱位、纤维性强直或骨性强直。 【治疗】 1、 保守治疗 （1）物理疗法：急性期需卧床休息，辅以高蛋白、高营养饮食，并进行有计划的功能锻炼，保持关节的活动范围，增强肌力。必要时可用支具或石膏进行局部制动，以防止关节挛缩畸形，减轻疼痛，促进炎症消退，改善功能。 药物治疗：主要包括以下几类药物 消炎镇痛药物：有消炎止痛作用。 激素类药物：可缓解病情，消肿止痛，关节活动范围增加，但不能控制病变的进程，停药后往往病情复发。 免疫抑制类药物：如氨甲喋呤等，此类药物副作用较大，需定期检查病人血、尿常规及肝肾功能。 中药：如雷公藤等，有止痛，缓解肌肉痉挛的作用。 2、 手术治疗 有多种方法，在不同的病变阶段选择适当的手术指征进行手术。对控制病变，矫正畸形，改善功能起重要作用。 1）滑膜切除术：滑膜深层为大量免疫球蛋白和类风湿因子合成的场所，此处发生病变最早。在X线片尚无关节破坏之前作滑膜切除术可终止病变进程，解除致痛原因，防止关节及周围组织的进一步破坏，保存和改善关节功能。 2）肌腱转位、延长、松解术：在病变后期炎症已相对静止，关节有挛缩，但关节破坏较轻，仍有一定活动范围，可作肌腱延长、关节松解术，肌腱有断裂者可作肌腱转位术。 3）关节融合术 ：对某些疾病晚期，炎症已静止而关节又强硬于非功能位者，为增加关节的稳定性，改善功能，可作关节融合术，将病变关节融合于功能位。 4）人工关节置换术：对晚期关节已严重破坏，影响功能者，可作此手术，有助于缓解疼痛恢复功能。 §2、儿童型类风湿关节炎 （juvenile rheumatoid arthritis、JRA） 儿童型类风湿关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮、肌、肝、脾、淋巴结等。 【诊断】 ⑴ 发病年龄在16岁以下； ⑵ 病程在6周以上； ⑶ 受累关节要具备以下2个体征：关节活动疼痛或触痛；关节局部发热；关节活动受限。可累及多关节； ⑷ 除外其它类型幼年性关节炎； ⑸ 根据起病初6个月临床表现确定临床类型：①多关节型：≥5个关节受累；②少关节型≤4个关节受累；③全身型：表现为关节炎，间歇热，类风湿皮疹，肝脾和淋巴结肿大。 【治疗】 治疗儿童型类风湿关节炎的原则是使用最安全、最简单的方法达到预防畸形的形成和恢复功能的目的。治疗的目的为减轻症状，保持关节功能和防止关节畸形。治疗的最重要的目标是使患者能够具有独立生活的能力和正常的生活方式。治疗方法包括一般治疗，药物治疗和手术治疗。 1、一般治疗：包括及早采用保守疗法，注意休息，适当营养；采用局部理疗、热敷、蜡疗、红外线照射，并进行体育锻炼，以保持关节功能，增强肌力，防止关节强直及肌肉萎缩。 2、药物疗法：幼年性类风湿性关节炎特征是反复发作，需要长期治疗。治疗宜从简单、安全和比较保守的方法入手。 ⑴ 首选阿司匹林，每日总量不要超过3.6g，保持血药浓度为200－300mg/l，病情 缓解后逐渐减量，以最低有效量维持。连续应用6月后如疗效不满意，可换用其它药物。 ⑵其它非甾体类抗炎药物，用于不能耐受阿司匹林副作用的患者。 ⑶病情缓解类药物：金制剂、青霉胺、抗疟药等，适用于长期病情不缓解，骨关节破坏者。 ⑷糖皮质激素类药物：适用于全身型经上述治疗无效、合并心肌炎心包炎、虹膜睫状体炎局部用药无效者。 ⑸免疫抑制剂：常用甲氨喋呤，每周5－10mg/m2，口服。其它还有硫唑嘌呤，环磷酰胺等。 ⑹免疫调节剂：γ－干扰素，丙种球蛋白等，但疗效不肯定。 ⑺其它西药：如柳氮磺胺吡啶，250mg/日逐渐加量到2g/日，有一定疗效。 ⑻中药：如雷公腾多甙，雷公腾甲素等，有待于临床进一步验证。 3、手术疗法： 滑膜切除术：对那些经积极而正规的内科治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛、滑膜肥厚、X线表现关节无骨质破坏或破坏轻微的病人，都可考虑滑膜切除。 关节切除成形