初诊诊疗録（脱毛）.doc

初診診療録（医療脱毛　問診票）2014-4 20　　　年　　月　　日　 治療メニュー （当院記入欄） 注意事項 №　　　- フリガナ 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 　男 　女 才 　　昭和　　平成 年　　月　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 （携帯番号は必ずご記入ください）　　　　　 　　　　―　　　― 自宅電話 　　　　―　　　― メール1 メール2 ＠　　　　　　　　受信　　OK ＠　　　　　　　　受信　　OK 予約の空きが出ましたら、ご希望の方にメールでお知らせします。 勤務先 紹介者 ご来院可能な 曜日　時間帯 月　　火　　水　　木　　金　　土　　日 時間帯（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?主に脱毛したい場所を書いて下さい。　　　　　　　　（身長　　 ｃｍ　体重　　　ｋｇ） 　（Ⅰ）全身的に　　 　（Ⅱ）部分的に（　　　　　　　　　　　　　　　） ?他の病院、クリニック、エステサロン等で過去or現在脱毛していますか？（　　ない　　ある） ある方は、もし宣ければ以下の事項を記入して下さい。 ?病院（クリニック）名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?エステサロン名　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　?脱毛の種類（レーザー、エステのレーザー、光、電気針、ワックス、脱毛クリーム、 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　） 　　?脱毛した部位をご記入下さい。（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?当院をどちらでお知りになりましたか？ 　紹介　　雑誌等の記事　　　ビル案内　　インターネット　　　その他（　　　　　　　　　　　） ?今までに下記の病気をされた事がありますか？　?又は○をつけて下さい。 【アトピー性皮膚炎】　　【　　光線過敏症（　　紫外線、　太陽光線）】　　【肝炎】 【血液疾患（　　貧血、　白血病　　紫斑病　　その他　　　　　　）】　【ジンマシン】 【その他アレルギー性疾患　　　（気管支喘息　　アレルギー性鼻炎　　アレルギー性結膜炎 　　食物アレルギー　その他　　　　　　　　　　　　　）】　　　【HIV】 《その他の既往歴》 高血圧症　　心臓疾患　　高脂血症　　糖尿病　　胃、腸の病気　　肝臓病 胃腸病　　気管の病気　　肺の病気　　甲状腺疾患　　脳の病気　　その他（　　　） 肌が弱い体質である　　　①カミソリ負けし易い　　　　②虫刺され等が治りにくい ③皮膚刺激（強く引っかく等）で皮膚の反応が強く出る　　　④軟膏でかぶれた事がある ?現在服用している薬はありますか？　（　　ない　　ある） ある方は、名前がわかれば記入して下さい。 お薬手帳をお持ちの方見せて下さい。その方は記入不要です。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?薬のアレルギーはありますか？　　（　　ない　　ある）※名前がわかればご記入下さい。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか？　（　　ない　　　ある） ?最近日焼けをしましたか？（　　ない　　ある－　　１ヶ月以内　　　３ヶ月以内　　　６ヶ月以内　　　１年以内） スキンタイプ Ⅰ型：白人 Ⅱ型：日焼けをすると赤くなるめったに黒くならない Ⅲ型：日焼けをすると時々赤くなる時々黒くなる Ⅳ型：日焼けをしてもめったに赤くならない　だいたい黒くなる Ⅴ型：日焼けをしても赤くならない　絶対黒くなる Ⅵ型：黒人 ⑨脱毛の作用及び照射禁忌事項 　●脱毛機の光線は黒い色素に強く反応して黒い色素に吸収される特性を持っているので、その事を利用したものです。光線が毛中の黒い色素であるメラニンに吸収され、その光線熱により毛が加熱されます。 その加熱された熱により毛包隆起部（バルジ）がその熱を受け、その熱によって毛包隆起部（バルジ）　　　周囲の細胞（幹細胞、《ステム細胞》）が熱損傷を受けることで、その再生を抑制するというものです。毛の成長再生の元となる　幹細胞の再生が抑制されれば、毛は成長できなくなります。その結果、永久減毛（Permanent　Hair　Reduction）が行えます。 その時に表皮は、熱損傷から防ぐ為に冷却されます。 以上の過程で脱毛が行なわれるわけです。当院の脱毛機は最も副作用の少ない機器ですが、脱毛によって生じる赤み、色素沈着、色素脱失について大部分は消失しますが、これらの消失を早くするために当院の指示に従ってください。以下の色素性病変がある方は、照射中or照射後の皮膚のトラブルになる事があります