中医电子病历概述.pdfVIP

138ll 2008年第2 中医药管理杂志Chinese—Journal of Managemen—t in Chinese Medicine 中医电子病历概述 岳琳哲 (指导：施诚) 南京中医药大学信息技术学院 (江苏南京 210046) 摘要：文章对中医病历的发展简史、电子病历的概念、发展电子病历的意义、国内外电子病历的发展现状以及中医电 子病历特点进行了论述。 关键词：中医；电子病历；概述 中图分类号：R197．323 文献标识码：B 文章编号：1007—9203(2008)02—0138—04 当今社会计算机技术、数据库技术及网络技术迅 一 书，这是我国第一部中医全科医案专著。该书共12 猛发展，人们正面临着以信息化服务为主的新时代。 卷，分205门，大量搜集了明代以前的历代名医验案， 这对医院的病历管理工作提出了更高的要求。在此背 共计收录了2 400余则病案。到了明代，开始重视了 景下，电子病历应运而生，它是病历管理、信息处理技 对问诊的记录。明代医家韩懋在其所著的《韩氏医通》 术、网络技术及数据库技术高度结合的产物，是目前医 上卷中提出病案应包括“六法兼施”的内容，即望形色、 院病人信息向无纸化方向发展的关键。目前，电子病 闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术六大部分，具 历已成为从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发 体项目有三十余项，制定了较详细的医案格式。明末 展的基础，它反映了医院计算机应用从医院事务信息 清初医家喻昌在《寓意草》中提到“与门人定议病式”， 管理转向病人临床信息管理的发展方向_1]。 专门讨论记载医案的项目与内容，其提出的医案记录 1 中医病历的发展简史 内容已经相当详尽了。近代，著名医案也在不断出现， 中医病历，又称医案、诊籍，是中医临床各科医 例如何廉臣的《全国名医验案类编》，秦伯未的《清代名 生对具体患者进行辨证论治的文字记录，其中主要 医验案精华》等。 记录着患者的生活习性、病情、诊断、治疗及预后等 上个世纪初，伴随着近代医院在我国的出现，中 情况，从而成为保存、查核、考评乃至研究具体医生 国现代病历开始出现。现代病历不同于传统病案， 开展具体诊疗活动的档案资料。 它借鉴了西医病历。1914年，北京协和医院开始建 中医病历历史悠久，源远流长，经历了漫长的发 立并保存较为简单的病历，并于1916年在病历记录 展过程。我国现存最早的比较完整的、有文字记载 中增加了医嘱记录，形成中国现代病历的雏形。新 的病案是由西汉医学家淳于意创立的“诊籍”。在 中国成立后，我国高度重视病案的规范化，吸收国外 《史记·扁鹊仓公列传》中记载了25个病案，其中详 的经验，使病案从格式到内容逐步完善l2]。1953年， 细记载病人的姓名、性别、住址、疾病、诊断、治疗、疗 卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定 效及预后情况，包括内、外、妇、儿、五官等各科疾病， 名为病案。1982年拟定了《中医病历书写格式和要 虽然形式尚不统一，所记项目尚不完善，但已具备了 求》，1992年我国颁布了《中医病历书写规范(试 病案的雏形。 行)》，促进了我国中医病案的规范化。此后，根据使 自汉代以后，晋·葛洪的《肘后备急方》，隋·巢元 用中出现的问题，在国家中医药管理局领导组织下 方的《诸病源候论》，唐·孙思邈的《千金要方》、《千金 进行了修订，经过大量中医和中西医专家的调研、修 翼方》等医著中，都能见到一些病案记录。在宋代