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神经肌肉阻滞的基础与临床 俞卫锋 杨立群 ★神经肌肉的解剖和生理 ★受体与神经肌肉接头 ★神经-肌肉阻滞药的临床选择 ★神经肌肉阻滞的监测 神经肌肉的解剖和生理 运动区皮质 皮质脊髓纤维 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 突触连接 神经肌肉接头NMJ 骨骼肌 神经肌肉的解剖和生理 神经-肌接头(neuromuscular junction)：神经突触(synapse) • 接头前膜 • 接头后膜 • 神经下间隙 ACh受体与神经肌肉接头 ACh受体的转录调控 Agrin:集聚蛋白 MuSK:肌特异性激酶 NRG ：neu基因调节剂 ACh受体与神经肌肉接头 ACh受体与神经肌肉接头 神经-肌肉阻滞的分类 • 非去极化阻滞 甾类(潘库溴铵、维库溴铵) 节异哇琳类(箭毒、阿曲库铵) • 去极化阻滞（I相阻滞） 十烃季铵、琥珀胆碱 • II相阻滞 非去极化阻滞 • 特征 ①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“ 四个 成串”刺激时出现衰减(fade) ； ②强直刺激后出现增强现象； ③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞； ④其他非去极化肌松药可增强作用。 去极化阻滞 • 特征： ①肌震颤后才出现肌松； ②强直刺激或“ 四个成串”刺激不出现衰减； ③不出现强直后增强现象； ④抗胆碱酯酶药增强阻滞； ⑤非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。 II相阻滞 ①呼吸抑制延长(超过30分钟) 。 ②肌肉强刺激时肌张力维持较差，强直刺 激后有易化现象(facilitation) ③易化现象稍弱及肌膜通透性下降，膜电 位接近静止状态 ④II型阻滞用抗胆碱酯酶药拮抗，目前尚 有异议 神经-肌肉阻滞药的临床选择 • 肌松药的心血管效应 • 肌松药的药效特征 • 肌松药的消除和排泄 • 常用肌松药 肌松药的心血管效应 肌松药的心血管效应 肌松药的药效特征 有效剂量(ED95) ：抑制0.1-0.15Hz刺激尺神经所致拇指肌颤搐95 ％高度时的剂量 气管插管所需剂量：常用2倍以上ED95量 显效时间(onset time) ：给药后至峰值效应的时间 恢复指数(RI) ：神经肌阻滞恢复25 ％至75 ％的时间，分类不受剂量影响， 肌松药的消除和排泄 神经-肌肉阻滞药的临床选择 影响肌松药药效的因素 影响肌松药药效的因素 全麻药的复合 影响肌松药药效的因素 全麻药的复合 影响肌松药药效的因素 年 龄 影响肌松药药效的因素 体外循环 影响肌松药药效的因素 肝移植 肌松监测 传统监测： ①测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ②间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压 ③x线下观察横膈活动等 共有的缺点： ①临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅 以及中枢神经抑制药的作用。 ②多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后 评定肌力恢复 ③不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用 肌松监测 肌松监测-STS • 单次肌颤搐刺激(single twitch stimulation)简称单刺激。在正常情况 下以单一脉冲刺激运动神经,只要刺激强度足够大，就能引起该神 经支配的肌纤维一次肌颤搐。 • 每一个肌纤维对刺激的反应是符合全或无定律；刺激神经干引起 的整个肌群的收缩反应：肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维 数目的总和。 • 常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz仅用于确定超强刺激，而 0.1Hz常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。 • 肌颤搐抑制90 ％以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌