顽固性低氧血症与肺复张10-6-23.ppt

目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张 缺氧的概念 供氧不足 用氧障碍 机体产生功能，代谢及形态的病理改变 低氧血症 是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10 mmHg。 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2 =（100 - 0.3×年龄）±5 mmHg。 常用的血氧指标 血氧饱和度（SO2） 血氧分压（PO2） 血氧容量（CO2） 低氧血症常见肺部原因 通气/血流失调 真性分流 弥散障碍 肺泡通气不足 目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张 顽固性低氧血症 顽固性低氧血症指氧疗难以纠正的低氧血症，需满足以下标准： FiO2 35%，仍PaO2 55 mmHg；或 FiO2 提高 20%（氧负荷试验），PaO2 升高不超过10 mmHg 提高PaO2的方法 提高吸入氧浓度 当FiO2 40% 时首选 合理应用PEEP 对换气功能障碍者：FiO2 60%，PaO2 60 mmHg，应选择PEEP 提高PaO2的方法 使用定压型通气：延长吸气时间（包括屏气时 间），当FiO2 60%，PEEP使Pplat超过P-V曲线UIP，可以逐渐延长吸气时间，甚至反比通气 适当应用镇静剂和肌松剂，在呼吸显著增快，辅助呼吸肌明显活动时，镇静剂和肌松剂可显著改善人机配合，降低氧耗，提高PaO2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义 肺泡-毛细血管膜损伤引起的急性呼吸衰竭。 临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。 ARDS的病理生理 肺容积减少 顺应性下降 通气/血流比例失调 肺水肿而肺毛细血管静水压不高 急性起病 氧合指数 PaO2 / FiO2≤200mmHg （ 40kPa ）（无论是否使用PEEP） 正位胸片示两肺斑片状阴影 PAWP≤ 18 mmHg（2.4 kPa），或无左房压力增高的证据 Bernard GR, et al. Am J Respir Crit Care Med 149: 818–24, 1994; Phua J , et al. Crit Care Med 36: 2912-21,2008. ARDS 的X-线表现 ARDS的CT表现 ARDS 大体分为正常，陷闭和实变肺区三部分 正常肺区可保持完善的气体交换功能 实变肺区无法通气 正常肺区与实变肺区之间为陷闭肺区 ARDS 的肺泡病变 根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分为3类： 功能接近正常的肺泡 可复张的塌陷肺泡 不可复张的塌陷肺泡 陷闭肺区的病生特点 吸气期扩张，进行通气和气体交换 呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为动态陷闭，在压力-容积曲线上表现为低拐点（LIP）的出现 陷闭肺区的影响 间歇性分流 严重低氧血症 肺血管反射性收缩 肺循环阻力增高 剪切力损伤 目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张 肺复张策略的提出 小潮气量肺保护性通气策略 小潮气量（４～8 ml/kg）通气 气道压力控制在30 ~ 35 cm H2O 以下 允许性高碳酸血症（Pa CO2 8.0～10.7kPa，pH 7.25～7.30） 优点：减轻容积伤、气压伤 缺点：导致一部分肺泡加速塌陷，使气体交换受到明显影响；不能很好地解决肺泡反复开放、闭合形成的剪切力，从而发生呼吸机相关性肺损伤 肺复张策略的提出 1992年，Lachmann就提出了肺开放的概念即让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态。 Lachmann B. Intensive Care Med,1992,18:319-321. 何谓肺复张 肺复张手法（RM）是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力或容量并维持一定的时间。其作用： 一方面可使更多的萎陷肺泡复张 另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。 High inflation pressure or high volume to “open the lung”。 High PEEP to “keep it open” 常用肺复张的实施方法 控制性肺膨胀 压力控制法 PEEP递增法 改良叹气法 控制性肺膨胀法 采用恒压通气方式 吸气压力30～45 cm H2O