PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床研究.doc

PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床研究[摘要] 目的：评价痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔的临床疗效。方法：对35例重度脱垂性混合痔先行标准的PPH手术,再行超声刀痔核部分切除术。结果：术中出血少，术后肛门平整无水肿，排便后未见痔核脱出，无肛门异物感，无肛管缩小和肛门狭窄，切口愈合后无肛门疼痛及明显不适。结论：重度脱垂性混合痔可采取PPH加超声刀痔核部分切除术，疗效满意，切实可行，值得推广。 [关键词] 重度脱垂性混合痔；PPH；超声刀；痔核部分切除术 [中图分类号] R657.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-066-02 吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)是1998年意大利学者Longo设计的一种通过环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的手术方法[1],但在治疗环状混合痔的效果临床报道甚少。我院肛肠科2006年7月～2007年5月应用PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔35例,均取得了满意的疗效。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 按照2000年中华医学会外科学分会肛肠学组制定的《痔诊断暂行标准》，选择符合混合痔诊断标准的患者，本组35例均为重度脱垂性混合痔,其中，男16例，女19例；年龄23～77 岁，病程1～40 年；Ⅲ度者26例，Ⅳ度者9例,所有患者术前均有明显便血、脱出和肛门不适,有的甚至疼痛难忍。 1.2 方法 1.2.1 术前准备术前一天进半流质饮食，术前晚上及术晨清洁灌肠，术前预防性使用抗生素。 1.2.2 手术器械采用一次痔吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。用美国强生公司生产的超声刀（harmonic scalpel），其工作频率55.5 kHz，刀头振幅50～100 μm；配有10 mm剪刀型超声止血刀头（laparosonic coagnlating shears，LCS），有平面、锐面、钝面3种功能，以配合不同情况的组织切割；功能输出为5档[2]。 1.2.3 手术步骤手术采用骶麻或腰麻，病人取折刀位（年龄较大、肥胖、心肺功能较差者采用膀胱截石位），常规用碘伏消毒肛周会阴部皮肤、阴道及直肠腔。用无创钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻，用特制肛管扩张器(CAD33)内芯行扩肛，再插入CAD33，取出内芯，以三角针7号线将CAD33固定在会阴部皮肤上，强生2-0圆针可吸收线在齿线上约2.5～4.0 cm处从截石位3点处进针，沿黏膜下层顺时针方向做一圈荷包缝合，然后在其下方0.5～1.0 cm处9点位进针同法做第二层荷包，置入吻合器将其头部插入到荷包线上方，先后收紧上下二层荷包线（不要太紧）并打结，用ST100通过HCS33在3、9点的孔道将两根线带出，适当用力牵引两根线的同时旋紧HCS33至安全刻度，打开保险装置，击发吻合器，保持其在关闭状态30 s，完成痔上黏膜及黏膜下组织的切除和钉合，将HCS33稍旋开轻轻退出。认真检查吻合口部位是否切割完全、是否钉合满意、有否有活动性出血、切割的痔上黏膜环是否完整、均匀，如有活动出血则以4-0圆针可吸收线缝合止血[1,2]。但不论有否活动性出血均分别于截石位3、7、11点处行吻合口加强8字形缝合一针。无出血即以剪有侧孔的吸痰管裹以明胶海绵置入吻合口上方自肛门引出，明胶海绵正好能覆盖吻合口。取出透明肛管扩张器，同时检查吻合口与齿状线的距离及吻合口下方内外痔情况。 用16号组织钳提起混合痔外痔部分下方皮肤，超声刀作外痔部分“V”型切口，逐渐分离外痔部分静脉丛或血栓至齿状线处，无需7号丝线“8”字贯穿缝合结扎，超声刀直接剪除剥离的外痔痔核，超声刀修剪创面充分止血。外痔性质如为结缔组织外痔，根据外痔形状分别以10 mm剪刀型超声止血刀头（laparosonic coagnlating shears，LCS）夹持作放射向或环向切除。皮桥的保留原则与常规手术相同，每个切口间要保留足够皮桥或黏膜桥。对于预计缝合后切口张力不大、肛门无狭窄的皮肤切口可根据情况以4-0薇乔线作一期缝合或半缝合，以缩短愈合时间。PPH术后一般见内痔基本回缩至肛内，对于部分患者不能完全回纳的内痔，也可以超声刀分段放射向夹持脱出的内痔痔核予以切除。但要注意切口上端要距吻合口0.3 cm以上。术后肛缘凡士林纱条覆盖，外以塔形纱布，宽胶布加压固定。 2 结果 本组35例手术均一次性成功,原位于肛门外脱出的较大混合痔给予切除，余下较小的混合痔内痔与部分外痔向上被提入肛管内。术中出血少，肛门平整，无水