妊娠胆汁淤积症分娩方式探析.doc

妊娠胆汁淤积症分娩方式探析文章编号：1009-5519（2008）07-1035-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 妊娠胆汁淤积症（ICP）是一种特发于妊娠中晚期的以瘙痒和黄疸为主要症状的疾病，临床显示ICP对孕妇无太大危害，但对围生儿预后有较大影响，易引起胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、死胎等。本文回顾性分析探讨ICP孕妇分娩方式与围生儿预后的关系。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2007年1~6月期间收集120例ICP孕妇，同期住院分娩总数1 962例，发生率为6.1%，其中经产妇6例（其中曾因ICP致死胎、新生儿死亡各1例），初产妇124例。 1.2 诊断标准：（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸。（2）实验室检查：甘胆酸水平升高，或伴转氨酶（ALT及AST）轻到中度升高。（3）妊娠是引起皮肤瘙痒及生化异常的惟一原因。（4）妊娠终止后症状、体征和生化异常指标迅速消失或恢复正常。围生儿有以下情况的一项属预后不良：①胎儿窘迫：羊水Ⅱ度以上浑浊；②新生儿窒息：出生时Apgar评分≤7分。 1.3 分组标准：轻度ICP组：CG≤1 300 ?滋g/dl，肝功能正常，无黄疸；中度ICP组：CG 1 300~2 600 ?滋g/dl或伴肝功能受损，黄疸者；重度ICP组：CG≥2 600 ?滋g/dl。120例ICP孕妇中轻度37例，中度55例，重度28例，所有孕妇均有不同程度皮肤瘙痒。除重度组2例孕30周前胎死宫内（外地死胎入院），所有孕妇孕期均定期产检并给予熊去氧胆酸，中药及丹参能量合剂等不同程度治疗。 1.4 统计学处理：数据分析采用χ2检验。 2 结果 ICP重度组有1例孕25周+3胎死宫内，另1例孕30周双胎胎死宫内。剖宫产组59例，其中40例为选择性剖宫产，另21例为有宫缩后剖宫产。新生儿窒息共8例，无新生儿死亡。皮肤瘙痒及转氨酶异常均于产后2周内恢复正常。 3 讨论 3.1 ICP发病机理：临床观察发现ICP发病原因可能与遗传、环境及体内雌激素水平等因素有关[1]。由于肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素代谢反应过强引起，有报道发现雌激素作用部位在窦状腺，雌激素引起窦状腺囊泡对牛磺酸的摄取量减少，窦状腺区域Na-K+-ATP酶活动性下降，使胆盐及电解质转移减少而产生胆汁淤积[2]。故可引起皮肤瘙痒及肝功能轻至中度受损，甚至黄疸。 3.2 ICP致胎儿宫内窘迫、羊水粪染的机理：ICP孕妇血清胆酸水平较正常孕妇可增加3~10倍，甚至达100余倍，且出现时间早于皮肤瘙痒症状和其他实验室改变，而且血清胆酸增高的倍数与胎儿预后有关。临床分析可见阴道自然分娩组CG越高，羊水粪率越高，新生儿低Apgar评分率越高，胎儿预后越差。Sopulved等[2]用不同浓度的胆酸对游离的胎盘绒毛静脉的作用研究发现：高浓度胆酸有浓度依赖性的血管收缩作用，故认为高胆酸血症可引起胎盘绒毛血管痉挛，血管阻力增加，流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量明显减少而导致胎儿灌注及氧交换急剧减少引起胎儿宫内窘迫。也有人认为高浓度的母血胆酸通过胎盘被转运至胎儿，使脐血胆酸水平过高，一方面改变胎儿类固醇物质代谢导致胎儿窘迫；另一方面刺激胎儿结肠运动排出粪便，导致羊水粪染[3]。据上述机理，阴道自然分娩强烈的宫缩进一步增加胎盘血管阻力，从而进一步减少流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量，导致胎儿灌注及氧交换进一步减少而致胎儿宫内窘迫、羊水粪染发生，或在原有基础上加重。本文40例选择性剖宫产组中无宫缩情况下仍有7例发生羊水Ⅱ度以上污染，显然这些病例不能耐受宫缩。阴道自然分娩组羊水Ⅱ度以上污染及新生儿低Apgar评分发生率高，而选择性剖宫产组发生率低（7/40），两组比较差异有显著性（P0.05）；另有宫缩后剖宫产组羊水Ⅱ度以上污染（10/21）及新生儿低Apgar评分发生率高于选择性剖宫产组，两组比较差异有显著性（P0.05）。故对于临床上诊断为ICP孕妇除应积极治疗、活血化淤改善胎盘微循环及积极降胆酸治疗外，分娩方式也影响着围生儿的预后，对于诊断为ICP孕妇，尤其是中、重度的ICP孕妇应放宽剖宫产指征，及时终止妊娠，临床大多在37~38周选择性剖宫产。对于阴道自然分娩者应密切监护产程中胎心及羊水情况，一旦出现异常情况，短期内不能阴道自然分娩者应果断采用剖宫产终止妊娠以改善新生儿预后。 参考文献： [1] Wadhwa SN，Chahal R，Hemmai AK，et al.Management of obliteraive posttraumatic posterior urethral stricutures after failed initial urethro-plasty[