慢性结核性脓胸外科手术新方法.doc

慢性结核性脓胸外科手术新方法【摘 要】 目的 采用新的手术方式治疗慢性结核性脓胸。方法 主要采取清除坏死物、尽可能的纤维板剥脱、肺胸膜松解、纵膈松解、膈肌松解，使有效胸腔容积增加、有效肺容积增大，从而使脓腔消失，达到手术目的。结果 我院在近三年共开展临床手术53例，除1例病史40年的患者胸膜钙化严重，手术已无法进入患者胸膜腔施行手术外，其他患者均达到痊愈的目标，较以往的手术后患者的恢复状况有了非常明显的提高。结论 临床效果十分显著。 【关键词】 结核性脓胸；纤维板；脓腔；剥脱；松解；复张 1 材料与方法 2003年SARS结束后，我院开展了结核性脓胸经典手术“胸廓成形术”后，针对患者的整体疗效进行了分析和评估。提出了“开阔思路，抓住关键”的手术原则，对手术方法进行改进。 1.1 临床资料 1.1.1 其中胸廓成形术10例：男性7例，女性3例；年龄21～39岁；病史16个月～5年；术后复发1例；复发率10％。 1.1.2 肺复张术43例：男性31例，女性12例；年龄17～58岁；病史8个月～40年；术后复发1例；复发率2.3％。 2 方法 2.1 慢性结核性胸膜炎患者的主要病理生理影响是脏层胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限，影响肺的膨胀，使脓腔不能闭合。膈肌也由于增厚的纤维板相对固定，纵隔受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因壁层胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧，病人出现限制性呼吸功能障碍。慢性结核性脓胸对呼吸功能的主要影响是因为脓腔不能闭合，以往的手术方法是[1,6]：①胸膜纤维板剥脱术。②胸膜内胸廓改形术（改良Schede术）。③胸膜外胸廓改形术。④胸膜肺切除术。原有手术方法目的是将胸壁向胸腔塌陷消灭脓腔，早期的手术目的消灭脓腔其目的明确，是治疗慢性结核性脓胸的关键，虽然手术消灭了脓腔，但是手术存在许多的困难[5]。 2.1.1 首先由于壁层胸膜的肥厚、纤维化使胸壁在人为塌陷过程中容易塌陷不完全，脓腔消灭不彻底。 2.1.2 强行剥脱壁层纤维板会带来出血多、损伤大的弊端，病情重、体质差的患者难以耐受手术的创伤打击。 2.1.3 胸廓成形术虽然消灭了脓腔，但对于肺功能差的患者并没有改善肺容量的效果，会使一部分肺功能差的患者失去手术机会，手术适应证相对窄。 2.1.4 患者难以接受手术方式和对术后外观等方面的影响，患者存在一定的心理障碍。 2.2 慢性结核性脓胸外科手术新方法如下[2]。 2.2.1 将脏、壁层胸膜上的纤维板剥除，即彻底切除脓腔壁，如病程较长的患者可以不必强行将壁层纤维板全部剥脱，但要将其仔细认真刮除其表面的纤维钙化部分，有助于术后的粘连。 2.2.2 解除纤维包膜对肺组织的束缚和对胸壁的固定，尤其对于无法完全剥脱纤维板的时间较长的及脓腔较大的慢性结核性脓胸患者，采取尽可能的纤维板剥脱，将肺与胸膜的粘连松解、纵隔与肺的粘连、膈肌与胸膜的粘连，充分利用脓腔以外的肺脏层胸膜的顺应性，使肺尽量扩张，解除纤维包膜对肺组织的束缚。 2.2.3 打开脓腔的脏壁层交界，解除胸壁对肺的固定，使肺的周围脏层扩张，肺得到最大限度的复张，使有效胸腔容积增加、有效肺容积增大，肺可重新扩张。 2.2.4 将膈肌松解，膈肌松解使膈肌顺应性恢复，随呼吸运动，膈肌的活动度得以一定的恢复，进一步使无效胸腔消失。 2.2.5 纵隔松解，尤其是前纵隔的松解，使纵隔向患侧偏移，适当改变左右胸腔容积的比例，发挥健侧肺的储备扩张性，来减少患侧胸腔的容积。 2.2.6 以上多方面的共同努力使肺容积与胸腔容积吻合，即肺容积的扩大，胸腔容积缩小两方面的共同作用，从而使脓腔消失。极大的恢复肺的原有功能。这就从根本上达到该疾病的治疗目的――消灭脓腔。 3 结果 慢性结核性脓胸手术病例进行对照统计（表1）。 表1 两种手术方式考核指标对比情况 4 结论 近来结核病的发病率有所抬头，结核菌耐药性增加，耐药型、难治型病例增多，需要外科手术治疗的病例数有所增加，患者对生活质量的要求提高。内科治疗方法由于慢性脓胸的纤维板壁厚，药物无法突破进入病灶。以往的慢性结核性脓胸治疗[3,4]，也是以外科治疗为主，但以往的外科治疗方法在近十多年中没有改进和变化，主要采取：①胸膜纤维板剥脱术。②胸膜内胸廓改形术（改良Schede术）。③胸膜外胸廓改形术。④胸膜肺切除术。原手术方法主要存在的问题是：创伤大、适应范围窄、治疗疾病的同时对患者的生活质量和劳动力影响比较大。采用新理论改进后的手术方式在慢性结核性胸膜炎的外科治疗方面有独到的创新之处。 4.1 新的手术方法最大的进步和优点是：新手术方式的适应性广，也适应