慢性胆囊炎中医诊疗体会.doc

慢性胆囊炎中医诊疗体会关键词：慢性胆囊炎；病因病机；临床分期；中医药疗法 中图分类号：R575.6+1 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2007)07－0057－02 慢性胆囊炎可由急性胆囊炎治疗不彻底迁延而来，也可因胆道蛔虫或胆道结石引起，病情时轻时重，缠绵难愈。本病属中医学“胁痛”、“胃脘痛”、“黄疸”等范畴。根据其病因病机及证候特征，临床可分为急性发作期、缓解期和恢复期，中医药治疗应遵循辨证论治原则，必要时可配合对症治疗。现将笔者治疗慢性胆囊炎体会报道如下。 1　病因病机 本病多因外邪内侵，或饮食不调，或忧郁恼怒所致。病位主要在胆，其发病与转归与肝、脾、胃密切相关。胆为六腑之一，宜通降。其“通”有赖肝气之疏泄，“降”则靠胃气之下行。因此，当肝为邪侵或情志不遂而致疏泄失常，胃为邪扰或食伤气滞而失和降，终致胆气不利而发病。《素问“凡十一脏取决于胆也。，胆又为三焦阳气升降出入之枢纽，胆气是否畅达又可直接影响各脏腑尤其是脾胃功能活动。脾主运化、胃主受纳腐熟，为后天之本，气血生化之源，胆汁具有促进消化的作用，是脾胃维持正常功能不可缺少的物质。若胆气失于调畅，影响胆汁的贮藏与排泄，反致脾失健运，或加重胃失和降，势必气血化源不足；引起或加重肝气郁滞，久则气病及血，致气滞血瘀。肝失疏泄，胃失和降，胆气不利，“不通则痛”，故以胁部或脘肋疼痛为基本表现：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕吐”(《灵枢)；脾失健运，水谷消化吸收障碍，故见腹胀、纳呆，厌食油腻；久病则渐成虚证或气滞血瘀证。 2　临床分期 2．1急性发作期 以邪实为主。由于感受湿热之邪，或嗜酒肥甘，化生湿热，或脾胃运化失常，湿浊内生，湿邪化热，湿热蕴结肝胆，或因情志郁结，郁怒伤肝，以致肝失疏泄，肝胆同病。常见右肋胀满或剧烈绞痛，窜痛不定，伴寒战发热，呕恶腹胀，胸闷，口苦咽干，烦躁，大便秘结，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉弦数等。 2．2缓解期以血瘀为著。清代温病大家叶天士说：“初病湿热在经，久病瘀热入络”；“其初在经在气，其久入络入血”。慢性胆囊炎病程较长，初病感受湿热之邪致肝失疏泄，为在经在气；久则肝郁气滞络瘀，邪入血分，为在络在血。若因情志抑郁，肝失疏泄，或饮食不节，脾胃升降失常，以致肝胆气滞或胆胃不和，气滞日久，血瘀肝胆。常见胁肋刺痛，痛有定处，按之更甚，或右肋下见痞块，性急易怒，心烦躁扰，舌质暗，瘀斑，脉弦等。 2．3恢复期以正虚为本。脾升胃降，燥湿相济，纳运相成；胆胃之间存在着“胆随胃降，胃随胆升”的相互关系。久病多虚。因胆病日久，脾胃虚弱，纳化无力，以致气血匮乏，正气不足，机能低下。常见食欲不振，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，劳累后诸症加重，舌淡胖，脉弦细无力等。 在缓解期也往往出现气短、神疲乏力等正虚，恢复期或兼见胁肋刺痛血瘀症表现，临证时当细察。 3　辨证治疗 3．1急性发作期当分辨湿热之轻重。热重于湿者，腹痛剧烈，拒按，发热，体温37℃以上，舌红少津，苔黄，脉弦数；湿重于热者，胁肋胀满疼痛，口苦咽干，善太息，胸脘痞闷，呕恶腹胀。治宜清利湿热，疏肝理气。基本方：龙胆草、青皮、柴胡、法夏各10g，黄芩12g,瓜蒌皮、郁金各15g，蒲公英50g。热重于湿者加栀子、大黄；湿重于热者加车前仁、茯芩。如胁痛明显者加枳壳、川栋子、元胡；见黄疸加茵陈、大黄；便秘腹胀者加大黄、芒硝、木香、腹皮；呕恶者加藿香。 3．2缓解期此期湿热、气滞证不明显，而以胁肋刺痛、痛有定处、入夜尤甚，胁肋下或见瘕块、按之痛甚之血瘀证为突出，并见心烦躁扰，舌质暗，瘀斑，脉弦等。治以活血化瘀为主。基本方：膈下逐瘀汤加黄芩、郁金各10g。刺痛明显者加制乳香、制没药；便溏者去当归；呕恶者加竹茹、半夏；见黄疸加茵陈、栀子、大黄；若兼气虚加党参、黄芪。 3．3恢复期经急性发作期和缓解期治疗后，湿热清，瘀血去，病情稳定，病势较缓，常以脘腹胀满、纳呆、便溏、神疲乏力等脾虚证为主。治疗须以扶正为要，拟健脾和胃、补气养血之法。基本方：四君子汤。纳差者加焦三仙；嗳气者加陈皮；若见心脾两虚证可选用归脾汤加减；兼肝郁气滞证合用逍遥散或柴芍六君子汤，兼血虚合用四物汤或当归补血汤。 在急性发作期及缓解期，常见疼痛症状。如痛甚者可配合针刺，以解痉止痛。偏实证取期门、足三里，偏虚取肝俞、足三里、三阴交，以平补平泻法，每日1次，每次30min,疼痛缓解后停用。在以上各期中如有结石或蛔虫分别加入海金沙、鸡内金和驱蛔或安蛔等药治疗。胆囊炎症状较轻和结石不大者可取金钱草15g/日泡代茶饮。 4　典型病例 方某，男，37岁，于2006年3月10日初诊。既往有胆囊炎病史8年。2天前，因饮酒及食肥甘食物后出现脘肋部疼痛并发热，经