硬膜外阻滞麻醉血压下降69例临床研究.docVIP

硬膜外阻滞麻醉血压下降69例临床研究文章编号：1009-5519（2007）13-1970-01中图分类号：R614文献标识码：B 我院2000年1月~2005年12月行上腹部手术施行连续硬膜阻滞麻醉203例，其中69例血压下降，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组连续硬膜外阻滞麻醉行上腹部手术203例，其中男129例，女74例，年龄在18~73岁。血压下降69例中，男37例，女32例；年龄20~30岁4例，31~40岁11例，41~50岁8例， 51~60岁22例，61~70岁18例,71岁以上6例。 1.2病种：69例中胃、十二指肠溃疡（包括溃疡穿孔）37例，胃癌2例，胆囊炎、胆石症26例，外伤性脾破裂4例。 1.3手术方式：胃大部切除31例，穿孔修补术6例，胆囊切除术28例，其中9例加胆总管探查、T管引流术，脾切除4例。 1.4术前血压情况：69例中胃、十二脂肠穿孔及化脓性胆管炎致中毒性休克11例，脾破裂失血性休克3例，患者血压低于12/9 kPa，55例血压在20~16/10~14 kPa。 1.5麻醉方法及术前用药：69例均采用连续硬膜外阻滞，穿刺点T8~9，T9~10，向头部置管4~5 cm，试验剂量均为2%利多卡因5 ml，维持剂量1.5%利多卡因或2%利多卡因加0.5%布比卡因。58例病人辅助哌异合剂（哌替啶1 mg/kg，异丙嗪0.5 mg/kg）。胃大部切除30例，穿孔修补3例，胆囊手术17例。术前使用苯巴比妥0.1 g，加阿托品0.5 mg术前30分钟肌肉注射。 1.6术中并发症：使用试验剂量后血压明显下降4例，占5.70%，使用维持剂量后血压明显下降39例，占56.2%，发生迷走神经反射所致心率减慢，血压下降26例，占37.6%，血压下降大于或等于4 kPa。本组69例中58例使用哌异合剂发生呼吸抑制4例，占6.8%，因抢救及时无死亡病例。 2结果 根据观察结果，单纯试验剂量对各年龄的血压、脉搏、呼吸影响不大。而用维持剂量后的30分钟内，血压、脉搏变化较大，且随着年龄的增长，血压、脉搏和呼吸变化较早，幅度变化较大，尤其是术前合并有血压下降、中毒性休克的病例。硬膜外阻滞已使用哌异合剂时，对病人呼吸有抑制作用，应常规吸氧，以免发生缺氧。 3讨论 3.1术前应认真诊视病人，正确估计并适当处理并发症，择期手术要求各种检查正常或接近正常水平，急诊手术特别是术前就合并有中毒性休克，更要先予补液，扩容使休克得到一定程度的纠正才能施行麻醉。本组有1例胃穿孔合并弥漫性腹膜炎中毒性休克者，因术前未能充分补液，麻醉刚推完维持量5分钟，病人血压降至“0”，后经多方抢救血压才得以回升，应引以为戒。 3.2一般认为连续硬膜外阻滞具有镇静完全、肌肉松弛完全等优点，偶有发生胸闷、憋气、呼吸困难甚至停止。多是由于麻醉平面高于T1观察不严密，处理不及时所致。早期可用口罩式吸氧数分钟后即可改善，必要时插管辅助呼吸，笔者认为硬膜外阻滞法应严格控制阻滞平面，采用小剂量、低浓度分次注药并密切观察病情，常可避免上述呼吸困难的出现。另外我院在切皮前以及腹腔探查、牵拉胃、剥离胆囊和探查胆总管时，常规加压口罩吸氧数次，可提高血氧含量，稳定血流动力学及内环境，减少呼吸及心血管方面的不良反应，收到满意的效果。 3.3对于精神紧张、牵拉反应大者术中可少量静脉滴入哌异合剂，常可以收到满意效果。但有人报道上腹部手术硬膜外阻滞辅以哌异合剂时低氧血症发生率为52.5%，尤其是老年、体弱、心脑供血不足等病人。本组有4例使用哌异合剂后，突然出现呼吸困难、紫绀，经托起下颌并向后仰头部，同时加压口罩吸氧后症状缓解，显然是哌异合剂有抑制呼吸的作用。因此我们建议此类病人应常规吸氧，以保证病人的氧分压，同时注意呼吸道的通畅。 3.4术中血压、脉搏变化的特点：随着年龄的增长，血压、脉搏下降幅度大，下降时间提前，其原因是由于术中血容量仍不足，其次是神经反射所致，对于血容量不足者只要心脏功能允许，行快速补液即可得到改善，40岁以上特别是老人，因并发症较多，血管舒缩功能差，如血容量不足，其血压、脉搏恢复至正常水平就比年青人更慢，维持量后30分钟内，正值麻醉药起效至高峰期，因外周阻力血管及容量血管均正处于扩张状态，相对回心血量减少，血压下降，往往这时也正是探查、牵拉胃、胆囊之际。胃肠、胆囊周围迷走神经相当丰富，当手术刺激这些脏器时，冲动可经腹腔神经丛传至迷走神经再传入中枢，也可经迷走神经直接传到心脏，表现为心率减慢、血压下降、恶心、呕吐等。这两方面因素的叠加致使血压、脉搏大幅度下降，幅度最大血压下降到10.6 kPa，但该类病人收缩压虽明显下降，而舒张压下降幅度较小，故在试验剂量后，如能及时