硬膜外麻醉复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中应用.docVIP

硬膜外麻醉复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中应用[关键词] 硬膜外麻醉；瑞芬太尼；腹腔镜胆囊切除术 [中图分类号] R614[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-099-02 腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小，术后恢复快，住院时间短等优点，临床上已广泛使用。文献报道该手术多采用气管插管全身麻醉。我院根据基层情况于2005年在280例病人采用硬膜外麻醉复合瑞芬太尼持续泵注法完成LC，获得应激反应小，术后恢复快，并发症较少的良好效果，且收费比全麻低。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机选择280例行LC的病人，男127例，女153例，年龄18～75岁，ASA I～Ⅱ级，合并慢性支气管炎2例（0.7%），高血压及BP18.7/12 kPa以上者62例（22%），糖尿病4例（1.4%），心电图异常（右束支传异阻滞、心肌供血不足等）23例（8.2%）。术前均无凝血功能异常。常规阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 mg术前30 min肌注。 1.2 方法 所有280例病人入室后开放静脉，输注平衡液500 ml扩容，术中用平衡液4～5 ml/(kgh)，选择T9～10或T10～11作硬膜外麻醉穿刺、置管，成功后给予试验量2%利多卡因3 ml，5 min无脊麻征象后给予利布合剂（2%利多卡因5 ml+0.75%布比卡因5 ml）5～12 ml，测试麻醉平面T4～T12，面罩吸氧3～4 L/min。持续静脉泵注（用浙江医大WZ-50S型微泵）瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kgmin)（瑞芬太尼1 mg用0.9%生理盐水稀释至20 μg/ml），根据病人睡眠状态随时调整瑞芬太尼泵注速度，以维持Ramesay镇静评分法[1]3～4分（睡眠状态）为宜，术中适时唤醒病人作深呼吸，保持SpO2在95%以上。根据手术需要及患者情况每间隔60～90 min追加利布合剂3～5 ml。术前5 min停用瑞芬太尼。 1.3 观察指标 观察记录麻醉前、CO2气腹（压力12～13 mmHg）后1、5、10、30 min及术毕BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2、术后遗忘程度、不良反应及麻黄素、阿托品、瑞芬太尼的使用情况。镇静程度参照Ramesay分级法进行评估：1级：焦虑、躁动不安；2级：合作、清醒镇静；3级：仅对指令有反应；4级：入睡、对声觉刺激敏感；5级：入睡、对声觉刺激迟钝；6级：深睡或麻醉状态。 2 结果 2.1 一般情况 手术历时30～120 min。265例病人硬膜外阻滞完善,另外15例改全身气管全麻，其中腹肌不松占5例（1.7%），手术原因（手术范围扩大、术中出血量大等）有10例（3.5%）。 2.2 生命体征变化 气腹后1 min与麻醉前生命体征无明显差异，气腹后5～30 min有58例（21.8%）血压下降基础值30%；心率下降60 次/min以下有43例（16%），最低时达45次/min；面罩吸氧下适时呼唤病人作深呼吸，PETCO2能维持在正常范围，SpO2均保持在95%以上。 2.3 异常情况及不良反应 3例出现频发室性早搏，1例出现室上性心动过速，10例出现肩背痛，无恶心、呕吐、皮下气肿等不良反应发生。 2.4 评分及瑞芬太尼使用情况 Ramesay评分均达3～4分；瑞芬太尼最小用量200 μg，个别病人对其不敏感用量大至0.2 μg/（kgmin），仍未进入睡眠状态，平均用量（0.12±0.02）μg/（kgmin） 。术毕停用瑞芬太尼后病人呼吸恢复良好，循环功能稳定，90%以上病人对术中无知晓。 3 讨论 在LC术中常伴有肩背疼痛、CO2气腹、体位变化及胆囊牵拉等强烈刺激而感不适,不利于手术顺利进行。为使病人安静、减少疼痛、且维持血流动力学稳定,我们选择基层医院最常用的硬膜外给药法，使阻滞平面在T4～T12之间，腹部肌肉松弛良好，明显减少充气及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传递，减少应激反应的发生。除15例病人因腹肌不松或手术原因改全麻外，其余265例获得满意的麻醉效果。 为克服充气和胆囊牵拉带来的疼痛和不适，我们采用持续静脉泵注超短效麻醉镇痛药瑞芬太尼，使病人处于无疼痛和安静睡眠状态，解除人工气腹引起的腹胀难受感，减轻患者因紧张、CO2气腹、牵拉胆囊等刺激引起的应激反应。我们体会瑞芬太尼恰当地辅助硬膜外麻醉不仅避免了患者使用全麻术后恢复时的不良反应，减少术后心肺并发症，而且降低了麻醉成本。同时瑞芬太尼有镇静作用，本组90%以上病人对术中无知晓，停药后生理状态恢复快。 265例LC中，有21.8%的病人在气腹后5 min出现BP下降，加快输液,给予