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神经内科医院内获得性肺炎经验性治疗探究【摘要】目的：探讨神经内科住院病人医院内获得性肺炎(HAP)病原体构成及抗菌药物敏感性的差异。方法：对我院神经内科2002年1月～2006年8月发生的HAP病人记录致病菌药敏试验结果。结果：共有202例病人，其中62%住院治疗后5天发展为肺炎。早发肺部感染以金黄色葡萄球菌（17.8%）和肺炎克雷伯杆菌（33.3%）为主，晚发以不动杆菌属（34.9%），铜绿假单胞（25.4%）和金黄色葡萄球菌（19.8%）为主。左氧氟沙星的敏感性75%，晚期为60%，亚胺培南敏感性90%，晚期为78%，万古霉素加亚胺培南早期敏感性100%，晚期为95%。结论：单一的左氧氟沙星能够覆盖早发医院内获得性肺炎致病菌，最好的联合治疗是万古霉素加亚胺培南。 【关键词】肺炎；病原体；抗生素 文章编号：1009-5519（2007）03-0326-03 中图分类号：R5 文献标识码：A 神经内科病人肺部感染是一个重要的致死因素。对医院神经内科细菌学的了解有助于提高医生早期经验性治疗的水平。本次研究是根据我院神经内科医院内获得性肺炎（HAP）最常见的肺部感染细菌类别，来制定合理的早期经验性治疗方案。 1对象与方法 1.1研究对象：我院神经内科2002年1月～2006年8月发生的HAP病人。同时符合以下3个条件：HAP发病时间为住院后3～30天，下呼吸道标本致病菌培养阳性结果，并有药敏结果。诊断标准依据1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[1]。根据HAP发病时间又分为2种：≤5 天为早发性HAP，5 天为晚发性HAP。 1.2观察指标 1.2.1一般资料：包括性别、年龄、临床诊断、入院日期、发生HAP的日期和微生物标本送检日期。 1.2.2微生物检验：记录入选病人住院后3～30天内不同时间采集的下呼吸道标本所有培养阳性的致病菌名称及体外药物敏感试验结果。同一病人分离出相同病原菌者，仅统计第一次分离菌。 1.2.3HAP病人常规血培养2 次。 1.2.4早期经验治疗方案将基于抗生素的不良反应，抗菌谱与药代动力学。 2结果 202例病人，其中62%病人住院治疗后5天并发肺炎。痰培养结果见表1。抗生素对HAP的敏感性见表2。 3 讨论 神经内科住院病人HAP的发生率是很难估计的。国外报道假阳性率为30%～40%。有研究表明使用机械通气和住院时间是不动杆菌属重要的危险因素，本次研究不动杆菌属仅有5％,没有被认为是重要的致病菌。把致病菌分为早发和晚发是一个合理的方式的分类方法[2]。我们发现早发肺炎和晚发肺炎细菌学分类没有明显的不同。 经验性治疗抗生素的选择不应该局限于痰培养。还要考虑到药代动力学和不良反应。多粘菌素在肺部聚集的浓度低，可引起肾衰竭和神经不良反应，只有在多重耐药菌感染的情况下使用，不能作为经验性的治疗。左氧氟沙星是最好的单一用药，在治疗HAP时可以作为最常用的抗生素，本次研究显示，在早期覆盖率为75%，晚期为60%。联合用药，选择亚胺培南加万古霉素，在早发病人中能覆盖100%，晚发为95%，这可能与我院金黄色葡萄球菌和不动杆菌有关，左氧氟沙星对这两种致病菌有很好的覆盖。 虽然有人认为使用亚胺培南/ 西司他丁作为重症肺炎降阶梯疗法的起始用药，可以防止病情迅速恶化，缩短病程，亦可减少死亡率[3]。但对一般肺部感染，我们仍主张选用左氧氟沙星。 左氧氟沙星的不良反应有胃肠道反应、中枢神经系统反应、过敏反应。偶可发生癫痫发作、精神异常、烦躁不安、意识混乱、幻觉、震颤、血尿、发热、皮疹及间质性肾炎表现，静脉炎、结晶尿，多见于高剂量应用时并有关节疼痛。少数病人可发生血清氨基酸转移酶升高、血尿素氮增高及周围血白细胞降低，多属轻度，并呈一过性。 对于浓度依赖性药物，加大药物剂量的目的是在药效学基础上获得最大效益，左氧氟沙星750 mg可提高其在肺上皮衬液中的浓度，使抗病原体作用更快、更彻底。本研究：左氧氟沙星的剂量为750 mg每日1次，亚胺培南为1 000 mg每8小时1次，单用左氧氟沙星的清除率为72%，单用亚胺培南为58%，联合使用为72％。有研究表明合理的使用抗生素对HAP的预后有很大改善。Luna等认为，如果早期合理的经验治疗（相对不合理的经验治疗），机械通气病人的病死率将减少[4]。 目前对HAP没有理想的经验治疗方案[2]。金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是我科的主要医院内获得性肺炎的致病菌，我科对早发HAP合理的用药方案为：单一用药选择左氧氟沙星，联合用药选择则是左氧氟沙星和万古霉素。对晚发肺炎抗生素的选择应该是根据本院和全国的微生物学数据。同时，对HAP有效的早期