腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石嵌顿诊治体会.docVIP

腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石嵌顿诊治体会文章编号：1009-5519（2007）07-1024-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我们从2005年11月～2006年11月对32例胆囊结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)，现报道如下。 l 资料与方法 1．1 一般资料：本组男12例，女20例，年龄17～81(平均48.6)岁。术前均经超声或CT检查证实胆囊结石，无胆总管扩张及阻塞，其中30例发现有胆囊颈结石嵌顿，另2例有胆囊管结石。术前检查无黄疸，无明显转氨酶升高，不伴有严重心、肺、脑、肾疾患。术中均见胆囊不同程度充血肿胀，壁增厚，胆囊管直径0.3～0.5 cm者29例，0.6～0.8 cm者3例。 1．2 手术方法：常规气管插管全麻，建立CO2气腹。术中对肿大且张力高的胆囊先行减压，放出部分胆汁。然后仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，根据术中情况采取多种方法处理：（1）对胆囊颈部结石嵌顿，距胆总管有一定距离(约0.6～1.5 cm)，且胆囊管仅轻度扩张或扩张不明显的27例，按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管。（2）对胆囊管结石嵌顿，距胆总管较近(约0.5 cm)的2例，在尝试将结石推向胆囊壶腹方向少许后，紧贴结石下缘与胆总管间施钛夹1枚夹闭胆囊管，再将胆囊管剖开，取出结石后再施钛夹1枚双重夹闭。（3）对胆囊管扩张较明显，用1枚中号或大号钛夹夹闭有困难时，采用阶梯法施钛夹夹闭胆囊管，共3例。（4）由于胆囊炎症水肿明显，如术中渗血较多，则彻底止血后，于胆囊窝处适当放置腹腔引流管引流。本组置管引流4例，分别于术后第二、三天在确定无引流液及胆漏后拔除。胆囊动脉多分支者仅用电凝切断即可，见主干者施钛夹后电凝切断。 2 结果 本组手术时间40～120分钟，平均65分钟。4例因胆囊三角处致密粘连，无法显露胆囊壶腹部及胆囊三角而主动中转开腹。未发生胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管损伤等严重并发症。术后住院3～7天，平均4.8天。随访1个月～1年无1例出现胆管狭窄及胆囊管残余结石。 3 讨论 LC已经成为胆囊良性疾患的首选治疗方法[1] 。胆囊颈、管炎性病变是LC术中即刻中转开腹的重要原因之一，也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因[2]。对于如何降低其并发症发生率及中转开腹手术率，笔者有如下体会。 3．1 术前充分估计处理胆囊颈、管结石嵌顿的难度：LC中常规用2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管近端即可，但当胆囊颈、管结石嵌顿时处理有一定困难。这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数：(1)术前常规做B超、肝功能检查，询问有无黄疸史，必要时做CT、MRCP或ERCP检查，以确定胆囊管原发性结石及排除胆总管结石所致的梗阻性黄疸。本组30例经B超或彩超检查证实为胆囊颈部结石嵌顿。2例经CT或MRCP证实为胆囊管结石。(2)术前认真阅读B超或彩超对胆囊大小和胆总管有无扩张的描述。术中根据胆囊肿胀、Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张以进一步判断胆囊管的粗细。本组术前、术中发现胆囊管直径0.3～0.5 cm者29例，0.6～0.8 cm者3例。(3)胆囊颈、管结石嵌顿，胆汁排出受阻，胆囊炎症明显，胆囊壁增厚，这种情况可伴有胆囊管增粗。 3．2 正确暴露胆囊壶腹部及Calot三角，并准确辨认胆囊管位置：正确暴露胆囊壶腹部及Calot三角是LC手术成功的关键，也是减少并发症的关键。在分离三角区时最好先从胆囊壶腹部开始分离出胆囊管及胆囊动脉。三角区纤维化粘连时，应耐心仔细剥离胆囊管。先辨清胆囊管、胆总管及胆囊管汇入处，再分离胆囊三角，剥离胆囊管；然后再辨别胆囊管有无扩张及是否有结石嵌顿，并辨别胆总管有无扩张，最后根据胆囊管的情况采用前述不同方法夹闭胆囊管。 3．3 预防胆总管损伤及肝管损伤：胆总管损伤是LC手术的严重并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术(OC)。LC所致胆管损伤的发生率高达0.23％～2.80％[3]，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因。胆囊大小形态随炎症情况而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管必须沿着胆囊壶腹方向向胆囊管纵行分离，在确定“三管一壶腹”(胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹)的关系后再结扎或夹闭胆囊管。此外要注重胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管。如Calot三角呈致密粘连或冰冻样粘连，而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹手术不失为一种预防损伤的积极措施。 3．4 术后腹腔置管引流：LC手术后放置引流可减少术后发热的时间和程度并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高LC手术的安全性[4]。本组对LC手术中渗血较多并伴有局部胆汁污染的患者，建议术毕时留置腹腔引流管引流，以减少术后