王平主任医师治疗中早期膝关节骨性关节病经验.doc

　　王平主任医师治疗中早期膝关节骨性关节病经验 王平主任医师从事临床科研工作近20 年，特别是对膝关节疾病颇有造诣。对于本病的 治疗 ，王师认为首先应明确诊断，然后根据病人病情所处阶段，分期论治。在治疗时，王师特别强调应筋骨并重、关节内外同治，此外，王师还指出，本病宜早诊断，早治疗。笔者有幸师从王师，得其悉心教诲，受益匪浅。现将王师治疗中早期膝OA经验与特色 总结 如下。 　　1 病因病机 膝OA的病因病机十分复杂，传统医学认为该病属中医“骨痹”范畴。王师认为本病的病因病机从中医角度上讲：人至中年，肝肾渐亏，气血渐虚，筋骨失养，不荣则痛，此属内因；膝关节长期劳损，加之跌仆扭伤，气滞血淤，风寒湿邪趁机侵袭，留滞经络，导致气血运行不畅，不通则痛，此为外因。内外因素共同作用发为本病。 　　 现代 医学认为本病的发生与年龄、性别、体重、种族、气候等因素有关，其病理改变与骨内压升高、氧自由基和一氧化氮、自身免疫反应、细胞因子和生长因子等有关。一般认为［2］，OA是力学和生物学因素的共同作用下，软骨细胞、软骨细胞外基质及软骨下骨3者降解和合成失衡的结果。从现代医学角度分析：王师认为该病病理改变虽以关节内的软骨退变为主，但关节外的肌肉、韧带、肌腱因素也不可忽视，这些膝关节周围的软组织是维持膝关节生物力学稳定及平衡的重要因素。由于各种原因导致这平衡遭到破坏，是本病发生的重要因素，如股四头肌与其拮抗肌群发生病变，导致膝关节失稳，生物力学发生改变，关节软骨局部承受的压力过大，易致软骨损伤；同时，软骨的退变也容易造成关节周围软组织的病变，形成恶性循环，加快本病进程，故王师认为关节内外因素共同作用发为本病。 　　2 治疗 　　2.1 诊断与鉴别诊断 王师认为诊断是治疗的前提，只有在诊断明确的基础上才能采取有效的治疗手段。王师诊断膝OA的标准是参照2003 年中华医学会风湿病学会起草的《骨关节炎诊治指南（草案）》［3］推荐的诊断标准。由于导致膝关节疼痛的疾病很多，王师强调还要注意鉴别诊断，最常见的与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、牛皮癣性关节炎、化脓性关节炎等相鉴别。 　　2.2 筋骨并重、分期论治目前，临床上对膝OA的分级方法主要有X线分级法、MRI分级法、关节镜下分级法等。常用的为Kellgren和Lain，伸屈功能可：0～130°，触诊有摩擦感及滑膜肥厚感，X线检查见骨硬化或骨赘，关节间隙仍正常，MRI检查处于0级或Ⅰ级改变。 　　2.2.2 中期病变关节疼痛或伴肿胀，晨僵不超过20 min，伸屈功能轻度受限：5～110°，触诊有摩擦感及滑膜肥厚感。X线检查见关节间隙狭窄，MRI检查处于II或III级改变。 　　2.2.3 后期病变关节疼痛、变形，晨僵不超过30 min，伸屈功能严重受限：10～90°，X线检查见关节间隙明显狭窄，大量骨赘生成，负重面磨损或缺损，MRI检查为IV级表现。 　　对于早期患者，王师认为其病变虽有关节内的软骨退变，但其引起疼痛的主要原因是膝关节周围的肌肉、肌腱、韧带病变，如鹅足囊损伤，腘窝伤筋等导致膝关节周围软组织的平衡遭到破坏。故其治疗以关节外为主，关节内为辅。具体方法为：①理疗加中药离子导入。其机理是利用热力，使关节周围韧带松弛，局部血流加速。借助离子导入设备将具有通经活络，活血化瘀的中药渗入关节内，以达到“通则不痛”之目的； ②骨伤推拿按摩。其主要手法有按、揉、拿捏、滚、擦、拨法。其机理是通过手法使关节周围肌肉肌腱及韧带粘连得以缓解。促进局部血液循环、淋巴结回流和炎性物质吸收，降低关节内压力，使膝关节肿痛得以缓解；③中药敷贴－消淤止痛膏及活血止痛膏。以上两种膏药均为本院制品，在临床应用多年，疗效显著，其作用是通过较长时间贴附于膝关节皮肤，使药物慢慢渗入皮肤内，而达到活血、消淤、止痛之目的；④中药熏洗。王师以伸筋透骨外洗汤为基本方，根据患者病情辨证加减，其主要作用是舒筋活络、活血化淤，使膝关节经络通利，气血运行通畅，则疼痛自止；⑤中药汤剂口服。王师根据中医辨证将患者主要分为3型而给予不同的方药治疗：气滞血瘀型主要用身痛逐瘀汤加减；寒湿痹阻型以独活寄生汤加减；肝肾亏虚型则以六味地黄丸为基本方加减。此法主要是通过补益肝肾，调理气血而达到内外兼治之目的；⑥针灸疗法。王师主穴选取膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘，随证加减血海、丰隆、阴陵泉及阿是穴。其主要功效是通筋活络，消肿止痛。对于早期膝OA患者，王师往往根据病人不同病情采用一种或几种不同疗法综合应用，以期获得最佳效果。王师认为［4］随着基础研究的进一步深入，针对本病某一阶段某一类型，依据辨证论治的原则，专人专方专用，能获得更好疗效。特别是在膝OA早期应用中药配合针刺及手法按摩的综合治疗能够起到事半功倍的效果。 　　对于中期患者，王师认为关节内的软