经皮扩张气管切开术在重症医学科应用体会.docVIP

经皮扩张气管切开术在重症医学科应用体会【摘要】 目的 介绍开展经皮扩张气管切开术的临床经验。方法 对2007年2月至2011年11月在我科入住的158例患者，采用经皮扩张气管切开术(percutaneous diational tracheo stomy，PDT)行气管切开，观察PDT的应用效果。结果 158例患者术中术后生命征平稳、SPO2无明显变化；手术时间为（7±1.4）min，术中出血量为（5.1±0.9）ml；术后并发症发生率为2.53%(4/158)，均为术后出血；术后伤口愈合时间为（3.9±1.8）d。结论 PDT是一种新型的、微创的气管切开术式，具有安全、操作简单、手术时间短、创伤小、出血少、并发症少等优点，值得推广。 【关键词】 经皮扩张气管切开术；重症医学科 文章编号：1003-1383(2012)01-0046-02 中图分类号：R 459.7文献标识码：A 重症医学科的危重患者常合并呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是患者首要任务和重要手段［1］。经皮扩张气管切开术(percutaneous diational tracheostomy，PDT)是近年兴起的可在床旁操作的开放气道技术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，有逐渐取代传统气管切开术的趋势。我院重症医学科于2007年2月至2011年11月对158例危重症患者行PDT，现将经验总结报告如下。 资料与方法 1.一般资料 本组158例危重患者，包括急性呼吸衰竭50例、多发性创伤28例、脑血管意外50例、心肺复苏术(CPR)术后18例、大面积烧伤12例。年龄26～86岁，平均年龄62岁。除6例患者术前未行机械通气外，其余152例患者术前均已气管插管，行机械通气。观察气管切开区均无感染，无胸骨后甲状腺肿，无严重凝血功能障碍等。 2.手术方法 术前常规静脉给予咪哒唑仑3～10 mg或2%丙泊酚3～5 ml镇静，吗啡5～10 mg或芬太尼0.1～0.2 mg镇痛，把呼吸机的FiO2调为100%，持续监测患者的生命征和血氧饱和度（SPO2）；采用Griggs操作技术，即经导丝导引下经皮扩张钳气管切开(guide wire dilat ingforceps，GWDF) 技术，手术方式参考文献［2］，病人取仰卧位，头后仰，暴露手术区域，先将气管导管的气囊放气并退至喉入口端；常规消毒铺巾，通过触摸软骨环定位，以气管前中线第2、3或第3、4 气管环间隙处为穿刺点，用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润麻醉，以穿刺点为中点作一约1.5 cm横行皮肤切口。直接抽有生理盐水注射器的专用带套管穿刺针，斜面向下垂直进针约1.5 cm或有落空感后，回抽有气泡证实已刺入气管内，留置套管，退出穿刺针；自套管内置入导丝，退出套管；沿导丝置入扩张器（尖端向胸骨上窝方向以与气管呈45°～60°刺入气管内），扩张气管前软组织达气管前壁后将其退出，将导丝从扩张钳的尖端小孔穿出，沿导丝将扩张钳滑入气管前组织，横向张开钳子使气管前壁软组织钝性分离扩张；按上述方法重新放入扩张钳，其尖端穿透气管前壁，钝性扩张气管前壁，有大量气体从扩张口喷出，沿导丝放入带孔内芯的气管套管，拔除内芯和导丝，充气囊，接呼吸机，切口垫纱布一块，固定气管套管。 3.观察项目 记录SPO2、手术时间、术中出血量、术后并发症等。 4.并发症判断标准 低血压: 收缩压＜90 mmHg；低氧血症:SpO2＜90%；切口感染: 切口红肿＞1 cm，且有脓性分泌物。术后出血：切口敷料渗血。 结果 158例患者术中血压等生命征未出现明显变化，手术时间为5～15 min，平均（7±1.4）min，术中出血量为2～9 ml，平均（5.1±0.9）ml。血压、心率、呼吸、SPO2均正常，行纤支镜检查上、下呼吸道亦未见有活动性出血。术中、术后无皮下气肿、气胸、心律失常、误入气管旁间隙、气管食管瘘等，无患者因气管切开而死亡。术后伤口愈合时间为3～8 d，平均（3.9±1.8）d。术后切口渗血4例，经过局部压迫10～15 min 后，出血自止，并发症发生率为2.53%。 讨论 对于合并呼吸衰竭的ICU住院患者，除积极解除引起呼吸功能障碍的各种原因外，适时行气管切开有利于患者康复。PDT作为一种逐渐完善的新技术，已部分代替了传统的手术方法， 临床应用日渐普遍［3］。我科自2007年2月开展PDT以来，取得了很好的效果，也积累了一些经验。实践中我们体会到，PDT具有以下优点：①简易:一般情况下此法一人可独立完成［4，5］，且操作过程易掌握，相关科室医生经过短期培训即能独立完成。②快速:如果熟练掌握该法，手术一般为5～15 min即可完成。③微创:切口小，只需1～1.5 cm，对