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幕上大面积脑梗死并脑疝外科治疗作者单位：262600 山东省临朐县中医院 通讯作者：吴金明 【摘要】 目的 探讨幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的外科治疗方法。方法 对2000年1月～2010年12月采用标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术救治幕上大面积脑梗死伴小脑幕切迹疝的12例病例进行回顾性分析。结果 按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%），中残3例（25%），重残3例（25%），死亡1例（8.4%）。结论 标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术是治疗幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的有效方法。 【关键词】 大面积脑梗死； 小脑幕切迹疝； 标准大骨瓣减压； 颞肌帖敷术 幕上大面积脑梗死并脑疝通常是指大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起的小脑幕切迹疝，一旦脑疝，单纯内科保守治疗难以奏效，必须实施有效的外科治疗方法，方能挽救生命。自2000年1月～2010年12月,笔者采用标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术,救治幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝患者12例，取得较好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共12例，男7例，女5例。年龄45～76岁，平均58岁。手术前GCS 5分7例，GCS 6分5例。所有病例均行颅脑CT或MRI检查。12例患者均经内科保守治疗，但由于脑梗死面积大，继发脑水肿严重，颅内高压得不到有效控制，病情进行性恶化，均已出现梗死侧瞳孔散大，发生小脑幕切迹疝。脑梗死发病距小脑幕切迹疝发生间隔时间36～96 h，平均54 h，小脑幕切迹疝发生后，即积极手术治疗，均在全麻下行标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术。 1.2 手术方法 气管插管全麻，仰卧侧头位，患侧在上。参照江基尧［1］介绍标准大骨瓣开颅，手术开始于患侧颧弓上、耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，然后沿距矢状缝约2 cm向前至前额部发际内。切开头皮时，尽量保存颞浅动脉主干的完整，并尽量减少对颞肌的电灼，为术后充分形成颅内外侧枝循环创造条件。骨瓣要足够大，一般情况下，顶部距矢状缝约3 cm颞部平颧弓，咬除并磨平蝶骨嵴。去除骨瓣大小约12 cm×12 cm。在保证脑膜中动脉完整的前提下，充分剪开硬脑膜。发现脑组织苍白，脑搏动较差。温生理盐水反复冲洗，以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周围的蛛网膜，将颞肌瓣平铺在缺血脑组织表面，周边与硬脑膜固定，扩大修补缝合硬脑膜，放置引流管，分层缝合。 2 结果 按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%），中残3例（25%），重残3例（25%），死亡1例（8.4%）。 3 讨论 幕上大面积脑梗死一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据一侧大脑半球1/2～2/3以上范围的脑梗死，多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起。幕上大面积脑梗死发生以后，脑组织缺血缺氧，首先引起细胞毒性脑水肿，继之出现血管源性脑水肿，导致颅内压增高，病情得不到有效控制，进一步发展即形成小脑幕切迹疝。一旦脑疝形成，单纯内科保守治疗难以奏效，脑干功能衰竭，难以渡过脑水肿高峰期。即使侥幸存活，生存质量极差。据文献报道，大面积脑梗死合并脑疝发生率为15%～20%，死亡率高达80%以上，幸存者多遗留有严重残疾。 多数学者认为，对于颈内动脉或大脑中动脉梗死所致的大面积脑梗死，传统的抗凝和溶栓治疗不但不适宜，更易导致梗死后出血，由于梗死区域的血管痉挛及血管屏障的破坏，病灶区域的血流可能进一步的减少，形成脑内“盗血”现象，加重脑水肿的发生和发展［2］。大骨瓣减压能迅速缓解颅内压，解除脑疝，增加脑灌注，避免邻近区域侧枝循环血管受压，阻止缺血半暗带进一步缺血而发展成为新的脑梗死，防止更严重的脑水肿和更大范围的脑坏死。手术中常常可以发现，开颅减压后，部分缺血脑组织由苍白色略转红润，脑搏动逐渐恢复。这是单纯药物治疗所难以达到的。 开颅减压时，骨瓣去除要足够大，研究证实，骨瓣直径从6 cm增加到12 cm可使减压容积从9 ml增至86 ml。故建议骨窗直径大于10～12 cm，以达到充分减压，减少脑组织嵌顿和继发性脑水脑梗死发生的目的。 标准大骨开颅术是由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Becker教授首先应用并报道，国内江基尧教授最先作了介绍。标准大骨瓣开颅客观上增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张的能力，可以有效地缓解颅内高压，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干功能，并为脑水肿提供向外扩展的空间。咬除蝶骨嵴可使侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止颅内高压时蝶骨嵴对侧裂血管的卡压而使颅内压进一步升高，并为血管再造提供了可能。 临床观察发现，颅内手术后，颞肌、硬脑膜常与脑皮层发生粘连，并有小血管沟通。鉴于此，