经胸部途径腔镜甲状腺切除术临床应用45例.docVIP

经胸部途径腔镜甲状腺切除术临床应用45例摘要 目的：总结经胸部途径腔镜甲状腺手术的临床经验。方法：经胸部途径为45例甲状腺疾病患者进行了腔镜甲状腺切除术。结果：45例手术均获成功。出血量20～50ml，手术时间50―200分钟，平均78分钟，患者恢复良好，无手术并发症。结论：经胸部途径腔镜甲状腺切除术不仅可以达到传统颈部手术效果，而且有显著的美容效果。 关键词　胸部途径　腔镜 甲状腺切除术 甲状腺疾病作为普外科常见病、多发病，常规的颈部手术安全有效。但由于颈部手术区皮肤处于暴露之中，常规手术后切口瘢痕多而易见，作为高发人群的中青年女性，在美观上越来越难以忍受。随着微创外科广泛而深入的发展，近年来不少学者开始探讨利用腔镜技术进行甲状腺切除，从而达到美观、微创的效果。首例腔镜甲状腺切除术是由Huscher于1997年完成，腔镜甲状腺手术得到了迅速发展。2003年4月至今，我院应用经胸部途径成功进行45例腔镜甲状腺切除术，取得很好的手术及美容效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组女39例，男6例；其中19～30岁38例，30―45岁7例，平均年龄28.5岁；甲状腺腺瘤19例，甲状腺囊肿12例，结节性甲状腺肿7例，甲状腺机能亢进6例，乳头状甲状腺癌1例。 手术方法：45例均行经胸部甲状腺切除术，采用三孔法于乳头连线中点处做12mm皮肤切口直至深筋膜层采用特制探子分离皮下，建立置管通道及部分空间，插入10mmTro―car缝线固定，注入CO2气体，压力维持6mmHg，置入腔镜。然后在左右乳晕上缘各切5mm的切口，置入Tro―car，插入超声刀及分离钳，在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，可见到由双侧的胸锁乳突肌及颈前肌群构成的“V”形术野，用超声刀切开颈白线，横断病灶侧甲状腺前肌，显露甲状腺病灶，甲状腺单个良性结节，寻找到甲状腺结节用超声刀直接将结节切除。在甲状腺大部分切除术中显露、游离甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断。若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊之。若是囊性肿块可抽液减压，均能降低手术难度。接着从下外侧向上游离甲状腺，超声刀断甲状腺中静脉，将甲状腺向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上动脉、喉上神经。游离上极血管用超声刀凝固切断之，注意勿损伤喉上神经。随后用超声刀切断甲状腺峡部，并将甲状腺直接切开，切除甲状腺前侧的大部分，保留背侧的少量腺体组织，标本放在标本袋中从中间的切口取出，冲洗手术野，无明显渗血后缝合颈白线和甲状腺前肌群，将一根剪有侧孔的引流管从甲状腺前肌插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕切口引出，切口用创可贴粘贴，结束手术。 结果 45例均手术成功，手术时间50～200分钟，平均78分钟。甲状腺肿瘤最大直径6.5cm，最小1 cm。行甲状腺囊肿切除12例，单纯甲状腺瘤切除12例，甲状腺部分切除14例，甲亢甲状腺次全切除例6例，甲状腺乳头状癌行根治性切除1例。术后2～3天拔出引流管，全组病人均无皮下血肿、声音嘶哑、呛咳、伤口感染或甲状旁腺损伤等并发症。术后住院时间3―6天，平均4天。术后随访1～24个月，病人均对手术的美容效果非常满意。无中转开放手术病例，有较佳的美容效果，颈部无瘢痕。 讨论 操作要点：①先于胸前皮下注射1/20万肾上腺素生理盐水400～500m1，再注射50ml空气使皮下间隙放大，然后用超声刀分离皮下，在胸前控制在皮下深筋膜层，颈部控制在紧贴颈阔肌下的网状组织层。②术中不必常规寻找显露喉返神经，如果行一侧叶甲状腺切除，特别在左侧容易显露喉返神经，应注意保护，远离喉返神经使用超声刀，避免热损伤。③如果肿瘤位于甲状腺之上极外侧后方，可经过颈部相应的皮肤进针，缝合肿块行牵引以利切除。④如遇上极较粗的血管在超声刀凝固切断失败时可用可吸收夹止血，效果很好。⑤在腔镜甲状腺切除术中，由于腔镜的放大作用，术野组织结构清晰，操作较传统手术更精细，血管出血等并发症较少发生，但术中如遇到大出血等困难时，应及时中转为传统经颈部切口开放甲状腺切除术。⑥在乳头连线中点处做12mm操作孔游离皮瓣，无需过多的游离皮瓣，创伤较轻；用特制探子分离皮下，容易掌握平面，制造腔隙大利于操作，取材方便，值得推广。 关于手术空间的建立及维持：多数学者愿意使用CO2灌注法，由于甲状腺腔镜手术为人为建立的空间既无密闭，又无浆膜覆盖，因此由CO2吸收而产生的并发症较腹腔、胸腔手术可能要多，如室上性心动过速、广泛皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒，给手术操作及术后恢复带来不便。Rubino通过实验提出CO2压力≤iommHg为宜。笔者在术中压力控制在6mmHg，获得了良好的空间也没有出现任何并发症。因此，腔镜甲状腺手术在CO2压力10mmHg以下是