脑室-腹腔分流术后相关感染诊治预防体会.docVIP

脑室-腹腔分流术后相关感染诊治预防体会症状和体征? 脑室-腹腔分流系统感染的位置包括管腔内、外，分流管头端（脑室端）、远端（腹腔端）。由于感染部位、致病菌类型、病人年龄的不同，最初临床表现可能有所不同。但分流系统任何部位的感染都可以产生播散，最终引起颅内感染。在感染早期，大多数症状没有特异性，随着感染的发展症状可能逐渐加重，表现为全身症状和颅内、腹部的症状。患者往往有发热、头痛等表现。颅内感染主要表现为脑膜炎、脑室炎，及颈项强直等脑膜刺激征等。感染有时合并分流梗阻，可出现颅内高压的相关症状。在分流管通畅的情况下，因分流管可以将脑脊液较快的排入腹腔，所以颅内压增高表现可能并不明显，部分脓性脑脊液可以通过分流管排入腹腔也可减轻症状。另外，不同的致病菌对脑脊液的生成影响不同，研究表明革兰阴性菌感染后外引流降低，可能与脉络破坏形成瘢痕，功能受损有关。皮下通道感染主要表现为分流管及阀门处的皮肤红肿，皮肤局部拉伸变薄，严重时刀口可以裂开，引流管自皮肤破出，伤口周围的皮下可能伴有脑脊液的局部聚集。腹部症状主要表现为腹膜炎和假性囊肿的形成。假性囊肿是脑脊液在腹腔端聚集而形成的囊袋，常常与腹膜吸收能力降低有关。如果感染的囊肿液漏入腹膜腔，则会出现腹膜炎，腹痛症状可能更加明显。? 治 疗? 总的说来，脑室-腹腔分流术后感染有保守药物治疗和手术加药物治疗两种方法，具体又分为多种治疗方案。常用的方案是静脉和（或）分流管内、鞘内、脑室内使用抗生素的基础上，再选用以下一种手术方法：①手术取出感染的分流管［或并行脑室外引流（EVD）］，待脑脊液达到无菌状态后再重新置管；②手术取出感染的分流管并同时换新管。? Schrefferd认为最佳的治疗方案是：移除分流管、脑室外引流，外加应用抗生素，并在脑脊液达到无菌状态时重新植入新的分流系统。? 抗生素的应用：血脑屏障是治疗颅内感染的一大障碍，因此在静脉用药时一般要选用血脑屏障透性好的敏感药物。最常用的抗生素是万古霉素，可选用的其他药物有氯霉素、青霉素、庆大霉素、红霉素及第三代头孢菌素等，必要时联合应用几种抗生素。笔者认为仅用抗生素的疗法需要更多的研究支持。鞘内给药是提高药物脑脊液内浓度的一个很好的方法，与静脉用药品相比，其起效更快，但可用于鞘内给药的药物种类有限，用药速度不能太快，有诱发癫痫的危险，因此并不作为常规使用，但有报道此法治疗重症感染的时候效果理想，可作为一种备选的治疗手段。? 引流系统的取出与重新植入：研究表明，取出引流系统是最基本的治疗措施，但是关于取出的时机仍有争议，手术时应权衡利弊。? 预 防? 预防感染应该从3方面着手，即慎重选择病例、术中的无菌措施、术后的感染预防。? 病例的选择：脑室-腹腔分流术对各种原因引起的梗阻性或交通性脑积水均适用，并不是所有的脑积水病人都需要分流手术，因此在适应证上要加强把握。作为一种对症治疗手段，分流手术仅仅是将脑脊液从颅内引流到其他的部位，这在一定程度上解决了患者的症状，但并没有从根本上解决脑脊液在颅内的循环问题，因此解除梗阻等对因治疗方法是应首先考虑的。因此，对于病情稳定的病例，不妨采取先观察的方法；面对于确实需要手术的病人，应进行详细的病情评估，排除手术禁忌证的存在，包括近期发热、阑尾疾病、脑部炎症、免疫力情况、手术区域的感染灶等，必要时术前化验脑脊液，尤其是外引流的病例，在行分流术前必须进行脑脊液的化验以保证无手术禁忌，保证患者在良好的状态下进行手术。? 术中抗菌措施：最好办法是加强术中的无菌观念。尽可能地减少分流系统与其他手术器械包括手套等的接触机会可作为预防的手段，Kulkarni认为感染与术中分流系统接触破损手套的次数有关，建议减少此类接触机会以避免感染。各种原因引起的脑脊液外漏也是感染的危险因素，术中操作应仔细，尽量避免操作分流系统的各个组件，以防术后发生感染。最近有报道通过使用克林霉素和利福平浸泡脑室-腹腔分流管以减少在动物模型中感染发生的方法，并取得了成功。? 术后防护：目前还没有研究明确指出术后刀口和有关部位的防护对于防止感染是否有效，但已有报道经刀口感染的病例。由于感染主要来源于病人的皮肤，因此针对病人的护理工作应该更加小心，以祛除可能发生感染的潜在因素。应该教育病人对头部、腹部以及分流管道等处加倍小心，告知如何清洁刀口以及及时发现症状和体征。? 在预防性使用抗生素方面多数认为应加以重视，但就应用哪此类型的药物尚无一致观点。Turgut认为对于二次手术的患者，因为一旦发生感染死亡率极高，因此强烈建议使用万古霉素等药物进行预防；而在一般的患者，考虑到滥用抗生素可能诱导产生耐甲氧苯青霉素的菌株，而不利于发生感染后的治疗，不予常规应用，仍选用一般的抗葡萄菌的药物。预防性用