腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析.docVIP

腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床效果。方法 回顾性分析2006年1月~2011年1月笔者所在医院收治的30例胆囊结石合并肝外胆管结石行腹腔镜下胆囊切除术、胆总管探查术患者的临床资料。结果 30例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开取石，无中转开腹，1例术后4周发现胆总管结石，后经T管取净，其余患者未出现明显并发症。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石具有微创、安全、疗效好、并发症少的优点，在严格掌握手术适应证的前提下，值得临床推广应用。? 【关键词】 腹腔镜； 纤维胆道镜； 胆总管探查术； 肝外胆管结石 ?? 微创外科技术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点而得到全球医学界的认可并得以广泛开展。近年胆道疾病的微创治疗已成为研究热点，腹腔镜胆总管探查术亦得到大力发展。本院自2006年1月~2011年1月成功实施腹腔镜联合胆道镜行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流术（laparoscopic choledochotomy T tube drainage，LCTD)30例，疗效满意，现报道如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 2006年1月~2011年1月，笔者所在科室共收治30例胆囊结石合并肝外胆管结石患者，其中男10例，女20例，年龄28～70岁，平均42岁。病史1周～10年，均有不同程度的胆绞痛、发热、黄疸，术前经超声、CT、MRCP等检查明确有胆囊结石并肝外胆管结石，胆总管扩张，直径为?1.0～?2.0 cm，胆管内结石为单发或多发，合并胆管炎5例，胆管结石分布在胆总管26例，肝总管4例，肝内胆管无病变。? 1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻、四孔法，在脐下缘作10 mm弧形切口，通过该切口穿入10 mm套鞘，建立CO?2气腹，压力达12～14 mm Hg，置入腹腔镜，观察腹腔内脏器。确定可行腹腔镜手术后，在右肋缘下2～3 cm处与右侧腋前线、锁骨中线及剑突下分别做5 mm、5 mm、10 mm切口，在腹腔镜监视下穿入相应套鞘，插入相应器械。摇床成头高?10°～?15°，左斜20°～30°，牵拉胆囊，显露胆囊三角及肝门结构；胆囊三角的解剖应用电凝钩及分离钳游离胆囊管及胆囊动脉。电凝凝断胆囊动脉，近胆囊处上钛夹夹闭胆囊管，暂不切断胆囊管。向右外侧牵拉胆囊，显露肝十二指肠韧带，以电凝钩或剪刀解剖肝十二指肠韧带腹膜，显露呈蓝色的胆总管前壁，穿刺确认后，电凝胆总管前壁的小血管，用胆总管切开刀或电凝钩挑开胆总管前壁1～2 cm。胆总管切开后，吸尽溢出的胆汁，直接看到结石者，用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆管内结石，装入标本袋内。用纤维胆道镜经剑突下套鞘进入胆管内，探查肝总管及左右肝管，后观察胆总管中下段，若有结石存在，经胆道镜放入取石网取石，直至结石取净，最后胆道探头试探通过Oddi括约肌，检查术野无出血、胆漏及脏器损伤后，根据胆总管直径将修剪后的T管经剑突下套鞘置入胆总管，用3~0可吸收线缝合胆总管切口，冲洗无胆漏。距胆总管0.5 cm置2枚可吸收生物夹夹闭胆囊管，切断胆囊管，顺行切除胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，于小网膜孔放置腹腔引流管于右侧腋前线切口引出体外，T管经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并分别固定。将胆囊放入标本袋内由脐孔取出送病检。? 2 结果? 30例患者均手术成功，１例术后4周造影发现胆总管结石，后经T管窦道取净结石。手术时间100～200 min，平均140 min，术中失血20～100 ml，平均40 ml。术后24 h内所有患者均可下床活动，进低脂半流质饮食，术后2～3 d拔除腹腔引流管，5～8 d出院，术后3～4周常规T管造影，无残留结石术后6～7周拔除T管，无1例出现胆漏、胆道狭窄、胆道出血，随诊3个月~5年均无异常。? 3 讨论? 3.1 可行性评价 腹腔镜胆囊切除术已逐步取代传统的开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性病变的金标准，具有不开腹、痛苦少、创伤小、恢复快的优点，已得到广泛的开展??［1，2］?。随着腹腔镜及内镜设备的日臻完善，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生所接受，特别是利用腹腔镜手术在切除胆囊的同时进行胆总管探查、纤维胆道镜取石，使部分肝外胆管结石患者免受开腹的痛苦，已成为腹腔镜手术研究的热点??［3］?。? 3.2 LCTD的适应证 临床上具有开腹胆总管探查T管引流术指征的患者都适合本手术，但在开展LCTD早期应严格掌握其适应证??［5］?，目前腹腔镜胆总管探查的手术适应证主要为：胆囊结石合并胆总管结石；单