门脉高压性出血并失血性休克36例诊治体会.docVIP

门脉高压性出血并失血性休克36例诊治体会资料与方法 我院于2004年6月～2007年12月共收治门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血并失血性休克36例，男31例，女5例，年龄30～72岁，平均年龄51岁。乙肝肝硬化失代偿期15例；酒精性肝硬化失代偿期11例；乙肝酒精混合性肝硬化失代偿期10例。出血前有腹胀、腹痛不适、恶心、食欲不振、黄疸、厌油、大便异常、蜘蛛痣、双下肢水肿、面色灰暗等典型慢性肝病表现28例，无慢性肝病任何临床表现而由于饮烈酒或服非甾体抗炎药后引起上消化道大出血致休克8例。所有病例由肝功、腹部B超或CT、胃镜或食道吞钡检查确诊为慢性肝病门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血。所有病例血红细胞≤3.0×10?12/L，血小板≤90×10?9/L，血红蛋白28～80g/L，白细胞数(2～6)×10?9/L。出血后所有病例均有：面色苍白、四肢冰冷、冷汗淋漓、血压下降(90/60mmHg)、脉压减少、脉搏频弱、呼吸加速、尿量减少，早期烦躁不安，中后期神志淡漠、精神萎靡。 抢救方法：休克一旦发生，务必要争分夺秒的抢救。在积极治疗原发病的同时，切实贯彻以下原则。 补充血容量：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，首要的措施不是施行各种特殊检查，而是根据临床经验和最简单的检查，判断其血容量状态，及时补充血容量。具体措施为：立即开2条以上的静脉通路或深静脉置管，一条通路输平衡液或0.9%生理盐水500ml，另一条通路输新鲜全血200～600ml或代血浆500ml。 血管活性药物的使用：在充分补足血容量的基础上，血压仍低，休克不能纠正时，既用多巴胺(必要时开第3条通路)60～200mg加入生理盐水或5%葡萄糖液250～500ml内缓慢静滴(15～20滴/分)，有条件者用输液泵或微量泵泵入。 抗生素的使用：由于慢性肝病患者或休克时，机体免疫功能极度低下，容易继发感染或肠道细菌异位。故应使用对肝肾等重要脏器不良反应较小的抗革兰阴性杆菌抗生素。对不过敏患者，用0.9%生理盐水加氨苄青霉素4～6g静滴即可。 改善细胞代谢，防止细胞损害及器官功能衰竭：采取去枕平卧或足高头底位，吸氧、应用葡萄糖、胰岛素、能量合剂、维生素C、辅酶Q等。 纠正酸中毒：若休克时间较长，会导致代谢性酸中毒，可使当使用5%碳酸氢钠200～250ml静滴。 结 果 36例患者中，32例休克纠正，抢救成功。4例因未及时开通静脉通路或因出血量过大、过猛，出血未止住而死亡。 讨 论 食管或胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的严重并发症和主要死亡原因。本病因出血迅猛、量大，且肝功能储备差，死于出血性休克和肝功能衰竭者多。抢救时务必注意以下问题：①及时开通2条以上静脉通路或深静脉置管对抢救成功有决定性作用，否则因血容量继续丧失而血管塌陷或因病人烦躁不能开通静脉通路失去抢救机会。②输血时应尽量输鲜血，因为鲜血有较多的凝血因子，有利于止血。新鲜红细胞富含二磷甘油酸，有利于组织对氧的摄取。输库存血可增加血氨浓度，可诱发肝性脑病的发生。若输库存血时注意补钙。③补充血容量不宜过多，一般只需达到纠正休克即可。因为门静脉高压症处于高循环状态，血容量比正常人高30%左右，过量扩容可提高门脉压力，促发患者再出血。Conn曾提出如下警言：“不出血患者无需输血!”肝硬化时，“输血越多，预后越坏!”[1]。 参考文献 1 孟宪镛.实用消化病诊疗学.上海：世界图书出版公司，2001：328. 1