阑尾脓肿治疗138例临床研究.docVIP

阑尾脓肿治疗138例临床研究摘要：目的：总结阑尾脓肿手术治疗和保守治疗的经验。方法：回顾性分析138例阑尾脓肿患者的治疗情况。其中手术治疗71例，保守治疗67例。结果：手术治疗阑尾脓肿在治愈率、并发症率、住院时间和费用等方面均优于保守治疗。结论：一期手术是治疗阑尾脓肿的有效手段。 关键词：阑尾脓肿　外科手术　保守治疗 资料与方法 1998年1月～2008年1月收治阑尾脓肿患者138例。手术组71例，其中男39例，女32例；年龄5～78岁(平均32岁)，65岁9例；病程65岁13例；病程1周39例，≥1周28例；合并糖尿病9例，畏寒、高热(T≥39℃、WBC≥2×109/L)4例，其中伴有肠梗阻2例。两组患者均有一般阑尾炎的表现，如腹痛、发热，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛，可触及包块，血象WBC升高。部分患者入院前在外院、门诊接受了不同程度抗感染治疗。 治疗方法：手术组23例选择常规麦氏切口。48例患者选择右下腹探查切口；58例阑尾脓肿行一期切除术，13例因阑尾自溶仅作单纯引流术。术后抗炎治疗3～5天，一般采用广谱头孢+甲硝唑。保守组基本上用第三代头孢菌素如头孢他定+氨基糖苷类(如丁胺卡那)或甲硝唑连续治疗9～21天，其中7例保守治疗无效，因症状加重中转为手术治疗。 对比方法：分别对两组病例的治愈率、并发症率、平均住院日和住院费用进行比较及统计学分析。 结果 手术组71例全部治愈，术后出现并发切口感染5例，炎性肠梗阻2例，无粪漏发生。远期并发粘连性肠梗阻3例，住院时间7～14天，平均住院日为11天，平均住院费用3510元左右。 保守组57例治愈，10例保守治疗过程中脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎而行手术引流，住院时间7～28天，平均16天，平均住院费用在4400元左右。并发门静脉炎1例，盆腔脓肿3例，粘连性肠梗阻3例。 疗效比较：在治愈率、并发症率、平均住院日和住院费用等方面，手术组明显优于保守组，统计学有显著差异(P0.05)。而保守组患者还将承受二次手术的痛苦和费用。见表1。 讨论 对于阑尾脓肿的治疗宜一期手术还是非手术治疗，一直存在较多争议。以往多数学者都主张采用保守治疗。随着抗生素不断更新换代及生命支持技术的不断成熟，越来越多作者认为阑尾脓肿可一期手术治疗。其优点主要在于手术既可直接清除感染源，又可减少毒素吸收，减少炎症反应所致的组织损伤及粘连，还可避免因延期切除阑尾而再次住院。 通过本组分析，认为阑尾脓肿不应成为手术禁忌。以下几种情况下主张积极一期手术治疗：①腹痛剧烈，有弥漫性腹膜炎，中毒症状严重；②保守治疗病情加重者；③小儿阑尾脓肿和女性阑尾脓肿；④阑尾脓肿内有粪石者。而对于阑尾周围脓肿已扪及边界清晰且质地较硬，B超显示脓肿直径3cm的包块的病人，不主张手术治疗，因此时已进入脓肿吸收炎症机化期，炎症已局限阑尾周围组织粘连紧密，手术治疗可能弊多利少。 阑尾脓肿行一期切除较一般阑尾切除操作困难，为了避免手术中的并发症，笔者体会到：①切口选择：宜采用右下腹探查切口，切口宁大勿小，术野充分暴露是关键。②仔细解剖：脓肿周围组织肠管和网膜都存在粘连，有时解剖不清，沿粘连间隙仔细分离一般不难，可避免误伤炎性水肿的肠管或血管。③正确处理阑尾残端：阑尾根部基质尚可者，可行常规荷包缝合，根部穿孔则在周围病灶清除后，于穿孔处行八字缝合，将周围的系膜等组织覆盖缝合。对盲肠壁炎症糜烂已出现破损者，行回盲部切除，能提高一期愈合率。④彻底清除感染源：尽量清除坏死组织、粪石。必要时切除炎性大网膜组织。⑤充分引流：用0.4％甲硝唑溶液冲洗腹腔，放置引流管保证引流充分。⑥重视切口保护：关腹时注意更换手术器械和手套，关闭腹膜后，用0.9％生理盐水清洗切口，再以碘伏溶液浸泡5分钟，并用无菌纱布拭干，切口中可注入庆大霉素16万u，缝合切口时勿留残腔。⑦术中若发现确实难以处理的阑尾，可考虑作单纯引流术，待以后二次手术切除阑尾。总之，只要手术操作细致，处理得当，一期手术治疗可以取得满意疗效。 术后加强抗生素联合应用可减少并发症的发生，适当运用营养支持疗法，术后当天可用开塞露舡塞，以尽早使肠蠕动恢复，不仅能有效地减少肠粘连，更能降低肠腔压力，有利于盲肠端修复。发现切口感染时应及时拆除缝线，充分敞开伤口，以碘伏纱布填塞引流，促进切口早日愈合。 综上所述，阑尾脓肿应尽早行手术治疗，只要掌握好适应证，充分考虑并发症，手术处理得当，术后早期足量应用抗生素，不但不会增加手术后并发症，还能及时消除感染病灶，提高阑尾脓肿的治愈率，缩短住院时间，降低住院费用，避免了延期切除阑尾的痛苦。 1