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社区糖尿病用药干预思路关键词 2型糖尿病 用药干预 联合用药 2型糖尿病已被纳入社区卫生慢病管理的重点，目前，口服药物治疗仍是2型糖尿病综合治疗的主要手段之一，故社区糖尿病用药干预显得尤为重要；为保证糖尿病患者安全、有效、合理应用药物，社区医生需要掌握和了解更多的相关知识，在干预中多方面考虑。 对常用口服降糖药物的认识［1］ 常用口服降糖药物根据作用效果的不同，可分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。 磺脲类药物是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加组织对胰岛素的的敏感性，降低空腹血糖。临床常用的有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲；主要用于肥胖的2型糖尿病患者；如已用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下者，可改用磺酰脲类药物。此类药物如使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。合并严重感染者、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴肝肾功能不全本类药物禁用；有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。磺脲类药物宜在餐前0.5小时服用，因服药后1.5小时药效最强，而餐后1小时血糖最高，两个高峰重叠疗效最好。另外，要注意原发及继发性失效的问题，以及早联用或换用其他降糖药物。 格列奈类药物是通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈；常见不良反应是低血糖和体重增加。因其作用机制与磺酰脲类药物类似，对磺脲类药敏感性差或效果不佳者，不推荐使用，与磺脲类药不可联合应用。格列奈类药物口服给药后迅速经胃肠道吸收入血，15分钟起效，1小时达峰值浓度，主要用于控制餐后血糖水平，进餐之前口服即可，不必提前30分钟。 双胍类药物主要通过减少肝脏的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。临床常用的是盐酸二甲双胍，主要不良反应为胃肠道反应，罕见的严重不良反应是诱发乳酸酸中毒；有肾功能不全(血肌酐水平男性＞1.5mg/dl，女性＞1.4mg/dl或肾小球滤过率＜60ml/分/1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者禁用。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用药二甲双胍。双胍类药物宜在餐后服用，可避免胃肠道的不良反应，也有利于刺激外周组织利用胰岛素。二甲双胍较宜于肥胖型或高胰岛素血症患者，目前，被推荐为2型糖尿病患者控制高血糖首选的一线用药和联合用药中的基础用药，如果没有禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。 噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前有罗格列酮和吡格列酮，体重增加和水肿是此类药物的常见不良反应。在有心衰、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2?5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。噻唑烷二酮类药物也宜进餐时服用。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，目前建议本类药物，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用。 α-糖苷酶抑制剂是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。目前，常用是阿卡波糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进，排气增多等；有胃肠功能障碍者如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等忌用，肝功能不正常者慎用。阿卡波糖必须与进餐的第一口饭同时嚼咬服下，可抑制食物中糖的吸收。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 降糖药物的联合应用 2型糖尿病是一种进展性的疾病，为改善β细胞功能、延缓其衰竭，减轻胰岛素抵抗状态，临床上常需降糖药联合使用，其最终目的是降低并发症的发生率和病死率。 联合用药的原则：在联合用药时，应遵循以下原则：①不同作用机制的药物联用；②胰岛素不宜与磺脲类促泌剂联合(格列美脲除外)；③降低餐后血糖为主的药物与降低空腹血糖为主的药物联用；④各类胰岛素促泌剂之间不宜联用；⑤糖苷酶抑制剂和二甲双胍可降低患者体重，适用于肥胖患者，与其他药物联用有利于体重的控制［2］。 联合用药的方案：有专家［3］推荐的口服降血糖药物的联用方案为，首选二甲双胍+磺脲类；次选二甲双胍+磺脲类+格列酮类，二甲双胍+格列奈类，二甲双胍+格列酮类，格列酮类+磺脲类，格列酮类+格列奈类；末选二甲双胍+磺脲类+α-葡萄糖苷酶抑制剂，格列酮类+磺脲类+α-葡萄糖苷酶抑制剂，二甲双胍+格列奈类+α-葡萄糖苷酶抑制剂。 不合理的联合用药：降糖药物的联合应用中，常存在不合理的情况，如磺脲类和格列奈类合用，两类都属于胰岛素促泌剂，促泌剂易发生低血糖，因此这两