高龄老年人群实施心脏起搏器治疗疗效-安全性及方法学探究.docVIP

高龄老年人群实施心脏起搏器治疗疗效\安全性及方法学探究【摘要】 人工心脏永久起搏器植入术是治疗严重缓慢心律失常的有效手段，随着该技术的日趋成熟，我国起搏器植入数量逐年增多，特别是高龄老年人群尤为突出，但由于高龄老年患者特有的生理病理及心脏解剖等方面的特征，在植入起搏器的病因，并发症及相应处理，起搏方式选择，治疗疗效和长期预后方面具有其特殊性。本文就以上诸方面进行综述。 【关键词】 起搏器植入术； 高龄患者； 特征 永久性人工心脏起搏应用于临床已有30余年的历史，随着心脏起搏技术的不断发展和临床的广泛应用，起搏器的治疗已日益成熟。永久心脏起搏器植入术是治疗严重缓慢心律失常非常有效的方法，它是通过埋藏在皮下与插入心脏的电极导线相连的人工心脏起搏器，发放特定频率的脉冲电流刺激心脏，从而代替心脏的起搏点引起心脏搏动的方法，是病窦综合征、高度或Ⅲ房室传导阻滞等各类严重缓慢性心律失常治疗必不可少的技术，可使患者休息和运动时血流动力学恢复到正常或接近正常水平，从而减少心力衰竭和心律失常的发生。据报道［18］，我国起搏器植入总数年平均增长11%左右。随着社会老龄化及医疗水平的发展，起搏器在老年人群中植入数量逐年增加，所占比例超过所有起搏器植入患者总数的76%。虽然永久起搏器植入手术本身难度不大，但由于高龄老年患者特有的生理病理及心 脏解剖方面的特征，与非老年患者比较，在植入起搏器的病因、安全性、疗效及长期预后方面呈现新的特点。 1 病因分析 老年患者随着年龄增高，心脏的兴奋性增加而传导减慢，同时传导系统退行性病变逐渐加重。其次，高龄老年迷走神经张力往往增高，窦房结的自律性受抑制，容易出现缓慢心律失常。第三，高龄老人二尖瓣环可有退行性变及钙化，病变涉及到传导系统可引起房室或束支传导阻滞。另外，由于高龄患者双结病变常为进行性及不可逆性，伴全身动脉硬化，血压调节能力降低，高龄患者常合并心脏疾病如冠心病、高血压病、心肌病及心外疾病，易导致心排血量下降，脑供血不足，发生心源性昏厥，房颤发生率也显著增高。当前，病态窦房结综合征和传导阻滞是植入起搏器系统的主要适应证，病窦已成为老年患者起搏器植入的主要心律失常类型［3］，而非老年人群则以传导阻滞为主。特别是随着起搏器植入适应证的拓宽，医生对疾病认识的不断提高，起搏器治疗效果的认可以及逐步进入老龄化社会等诸多因素，起搏器植入的数量显著增加。研究发现［2］，植入起搏器患者的基础病依次为冠心病、高血压病及病因不明的情况，其中高龄老年人群以冠心病为主，而非老年患者以高血压病为主。 3 术中安全性，术后并发性一次处理 目前人工心脏起搏器安置技术日益成熟，起搏系统不断改进，临床适应证不断拓宽，这让起搏器治疗效果更加满意，相关并发症减少，安全性不断提高，但由于高龄老年患者机体生理性衰老和脏器功能减退，且常合并多种疾病，耐受力及免疫力低下等原因，认为高龄患者手术风险相对较大，在安置心脏永久起搏器术中及术后并发症明显增多，如可能出现术中穿刺困难、血气胸、起搏电极不能很好固定、严重的心律失常、心跳骤停、阿斯发作，术后囊袋血肿、感染、破溃、切口难愈合、电极移位、心脏穿孔、起搏器综合征发生、膈肌痉挛及手术侧肩周炎等。 3.1 术中穿刺困难 选择合适的静脉径路植入起搏器电极导管，是保证起搏器植入术成功的关键环节之一。头静脉切开法损伤较大且易感染，颈外静脉法电极导线必须从锁骨上的皮下隧道通过，易使电极导线损伤。锁骨下静脉法简便省时、组织损伤小、成功率高、可反复使用，已被广泛选用。但由于老年患者伴有老年性肺气肿者较多，或由于第1肋骨及锁骨骨质增生，造成肋间隙狭窄，以至于电极导线难以通过。静脉插管困难是高龄老年患者安装永久心脏起搏器手术中常遇到的问题，尤以锁骨下静脉插管常见，文献报道的发生可达10%［1］。我们采取的措施①在同一肋骨重新穿刺锁骨下静脉，尽可能向外下方选择穿刺点；②在对侧穿刺锁骨下静脉；③如均不成功，改用颈内静脉穿刺。 血气胸：老年人选择性起搏试验(PASE试验)［4］发现在?75岁的置入起搏器患者气胸比例增加，可能是PASE试验中均置入双腔起搏器，多次锁骨下静脉穿刺导致气胸发生概率增加，老年人多呈桶状胸，肋骨的走向发生改变，由青年时的从后上方向前下方斜行变成老年时的从后向前的水平走向，上部肋间隙变宽，引起肺上叶相对扩大，因而在进行静脉穿刺时易造成血气胸的发生。所以充分了解老年人的生理特征及其伴随疾病，积极做好术前准备，术中应用熟练的穿刺技术，减少反复多次操作，最大程度上避免血气胸发生。 3.2 起搏器电极难以良好固定甚至发生电极移位、心脏穿孔 电极导线定位是起搏器植入术成功的关键步骤，高阻抗、高起搏阈值或起搏电极不能很好固定是术中常遇到的另一问题。由于老年人常合并器质性