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护理文书书写中潜在法律问题及对策【摘要】 目的 探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法 随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果 通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论 全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。 【关键词】 护理文书； 法律问题； 对策 作者单位：458030 河南省鹤壁市人民医院编 随着社会的进步，人们文化生活水平提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不断增强，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不合谐是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，用法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防范护理、医疗纠纷是非常必要的。 1 资料与方法 11 一般资料 随机抽查了2011年3月至2011年11月包括内、外、妇科在内的住院患者的护理文书书写病历150份，其中内科50份，外科40份，妇产科60份。 12 方法 以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。 2 结果 护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚90份；格式欠正确27份，字迹有涂改8份，字迹欠清楚25份，其中病情评估欠真实8份，各项客观数据记录不准确12份，不及时10份，护理措施记录欠工整12份，缺乏护理效果动态评价18份。随着《医疗事故处理条例》及河南省卫生厅2006年10月对《医疗文书规范与管理》的补充规定的实施，护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。 3 潜在的法律责任问题 31 字迹不清楚，极个别有涂改痕迹。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。护理人员责任心不强导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中，存在着举证不力的风险[1]。 32 病情评估欠真实。表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致，主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等[2]。在特殊情况下，如对危重患者的抢救，医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象困难。 33 客观数据漏记。我院统一将输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，但有时护士执行后漏签、少签。如阿托品05 mg写成05，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。 34 护士执行医嘱不严谨。有的护士擅自执行口头医嘱，病历中医生又无文字记录，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 35 护理记录“五性”缺陷。 “五性”，即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。 4 对策 41 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务。 护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。 42 重视护理书写法律认知，增强护理书写的自我保护意识。 在当前，医护人员还没有充分认识到，护理记录的缺陷，会在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识，我院组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》与《医疗文书规范与管理》的补充规定等相关文件，并联系专题讨论，通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解等教育形式，不断强化法律意识，从而改善，降低减少纠纷的发生率。 43 加强护理病历管理，规范护理书写记录。 431 制订护理记录书写细则和撰写专科标准记录。制订实施细则，使护理记录有章可循，撰写专科标准，使护士有例可照。尤其对年轻护士，通过学习实施细则和标准化的书写及专科知识，进一步增进了书写水平。 432 增减