急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞.docVIP

急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞[摘要]目的：减少急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞的发生。方法：1994年4月至2010年4月收治的急性硬膜外血肿，血肿量在50~120ml的病例，进行了分析、探讨。结果：预后良好6例，中残2例，重残2例，死亡8例。结论：各种类型的脑外伤，均可引起脑血管微循环障碍，脑血管痉挛，受压闭塞，直至脑梗塞的发生。而大量硬膜外血肿在脑疝前手术，可减少脑梗塞的发生。一旦发生，则其病死率及致残率较高。 [关键词]巨大硬膜外血肿；脑梗塞 急性硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞少见。我院自1999年4月至2010年4月共收治18例，占我院同期手术治疗急性硬膜外血肿的4.9%。现将其临床特点及治疗结果报告如下。 1资料 1.1一般资料 本组男13例，女5例，年龄3~8岁11例，18~40岁7例。受伤至入院时间2h~10h，入院时均行CT检查。18例均发生幕上急性硬膜外血肿，5例合并有蛛网膜下腔出血，2例有局灶性脑挫裂伤。血肿量50ml~120ml，平均80ml。血肿位于额部3例，额颞顶部8例，颞部3例，颞顶枕部4例。术前GCS评分均为4分~8分，一侧瞳孔散大者15例，两侧瞳孔散大者3例。入院后1h内全部行硬膜外血肿清除术，术后散大瞳孔全部回缩，14例意识转清醒，另4例意识明显好转。 1.2继发脑梗塞情况 本组均在术后4h~8h突然或较迅速出现意识障碍，癫痫发作，回缩瞳孔再放大及手术对侧肢体偏瘫等症状，经对症处理后立即复查头颅CT，无一例继发颅内出血，原受压脑已复原，5例见有不规则稍低密度水肿区，其余无异常，考虑脑梗塞。经6h~12h后再作CT，18例均于血肿侧脑叶内见大片三角形或楔形低密度区域。符合早期脑梗塞表现，结合临床症状，确定脑梗塞均发生在手术之后。在CT断面上，梗塞灶直径都在4cm以上。并有11例伴有1侧或两侧基底节区腔隙性脑梗塞。 1.3血肿与脑梗塞部位关系 额部血肿3例，继发额叶梗塞2例，1例鞍上池出血者继发额顶两叶脑梗塞及两侧基底节区腔隙性脑梗塞。额颞顶部血肿8例，继发额颞叶梗塞1例，顶叶梗塞2例，1例伴鞍上池出血者继发额顶两页梗死及对侧基底节区腔隙性梗塞，枕叶梗塞3例，其中1例伴环池出血。颞部血肿3例，继发颞、顶、枕叶梗塞各1例。颞顶枕部血肿4例，继发枕叶梗塞3例，1例伴鞍上池出血者继发顶叶及两侧基底节区腔隙性脑梗塞。术前受血肿挤压而未发生梗塞区域，在CT上呈不规则稍低密度，邻近脑池消失，脑室受压变形，中线向对侧移位。 2治疗 术后即应用钙通道拮抗剂，神经营养药物，结合小剂量甘露醇、地塞米松、维生素C、低分子右旋糖酐及复方丹参注射液等，并积极行高压氧治疗，稳定血压。 3结果 预后良好6例，中残2例，重残2例，死亡8例。8例死亡者均因持续深昏迷，脑梗塞面积亦相对偏大，于1周内死于呼吸循环衰竭。其中儿童、承认各1例死前伴有严重高钠血症。 4讨论 各种类型脑外伤，不论是局灶性还是广泛受损伤，均可引起脑微循环障碍，从而导致伤后继发脑缺血改变[1~4]。且脑血管反应性变化与脑外伤严重程度几乎成正相关关系[5]。 脑梗塞继发于脑挫裂伤、水肿，是由于相应的血管受这些病变压迫所致。因此硬膜外血肿，尤其是已发现脑疝者，术后脑血管反应性变化及相应部位水肿对血管的压迫作用，均可导致脑梗塞的发生。这是由于大量血肿占位引起容积效应，颅内压过高，脑血管受压损伤，形成血栓以及脑组织长期压迫后缺血，减压后再灌注损伤有关。加上脑外伤血小板粘附性，聚集性增强，血粘滞度增加[6]，以及术后抗纤溶药物的使用等。更增加了大面积脑梗塞的发生机会。本组大部分梗塞灶之供血动脉均位于血肿压迫及脑水肿反应最明显之处，亦表明两者之间有着密切关系。 脑血管痉挛是引起继发性脑外伤后脑梗塞的另一个主要原因[7]。而外伤性蛛网膜下腔出血是造成脑血管痉挛的主要原因[8]。脑动脉在蛛网膜下腔走行部位的血液积聚到一定程度即可诱发脑血管痉挛。本组5例合并蛛网膜下腔出血者，2例发生远隔部位脑梗塞，2例出现两个脑叶梗塞，5例均发生一侧或两侧基底节区腔隙性脑梗塞，而其梗塞区域之供血动脉均走行于血液积聚之蛛网膜下腔，亦说明两者之间有着必然的联系。 枕叶的梗塞还与下行性小脑幕裂孔疝有关[9]。小脑幕裂孔疝形成时，大脑后动脉最易受累，一方面受到小脑幕游离缘直接压迫，另一方面因脑干上部移位，使小脑后动脉扭曲、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。本组病例术前均发生下行性小脑幕裂孔疝，术后以枕叶梗塞最多，亦可说明此观点。 硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞的治疗与缺血性脑血管疾病的治疗原则基本相同，但疗效较差，病死率与致残率较高。对硬膜外血肿采取积极有效的治疗至关重要，尤其要在