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膝关节镜在胫骨平台骨折中应用 　【摘要】 目的 观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法 在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折86例。按Schatzker分类方法，Ⅰ型34例，Ⅱ型18例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例。结果 常规膝关节镜检查，发现半月板损伤58例，前交叉韧带部分或完全断裂23例，内侧副韧带损伤11例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论 胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野，有助于骨折的正确复位和固定，早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小，感染机会小，并发症少，住院日期短，能早期训练，有利于膝关节功能的恢复。 【关键词】 膝关节镜；胫骨平台骨折；临床应用 胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理 比较困难，治疗方法也存在一定的争论［1］。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍［2］。近几年来，我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折，对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的同时，及时处理关节内的伴随损伤，取得较好的疗效。现报告如下。 1 临床资料 1994年以来，应用膝关节镜处理胫骨平台骨折86例，男66例，女20例；年龄19～75岁，平均44岁。按Schatzker分类方法［3］，Ⅰ型：劈裂骨折（有移位和无移位）34例；Ⅱ型：塌陷骨折18例；Ⅲ型：劈裂+塌陷骨折21例；Ⅳ型：涉及胫骨嵴的平台骨折8例；Ⅴ型：内侧、外侧平台双骨折3例；Ⅵ型：胫骨平台和上1/3联合骨折2例。术前常规CT扫描，进行三维CT图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。 2 关节镜检查和手术 2.1 膝关节镜检查 所有病例在2～7天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力正常，一般不做处理，若完全断裂，在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。 2.2 根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料 2.2.1 胫骨平台劈裂骨折处理 在准备固定骨块处做皮肤纵形切口，如外侧平台骨折，一般在胫骨结节外侧腓骨小头的前方做切口，直达骨膜，稍做剥离。根据劈裂骨折移位方向按压骨折块，此时在关节镜下见骨折裂缝缩小，则在按压处选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔。螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。 2.2.2 胫骨平台塌陷骨折的处理 在塌陷平台下方3～4cm的非骨折区皮质处横行凿一扁孔，插入宽度0.8cm骨膜起子，轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行，可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，同时应用探针进行调整，直至恢复平台面平整，要求高度相差小于2mm。升起骨块下方的骨缺损处，应用自体髂骨或同种异体骨植骨。胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后，若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块，也可以不植骨。内、外侧胫骨平台骨折，有2例使用骨螺栓固定。 2.3 及时处理镜下发现的关节内损伤 半月板损伤58例，内侧31例，外侧27例。有35例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺损，镜下部分或次全切除。4例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌顿在胫股关节的间隙中，手术切除。3例内外两侧半月板均有损伤，纵向撕裂，游离于关节腔内，镜下次全切除外侧半月板，另做切口切除内侧半月板。3例半月板外1/3滑膜缘破裂，12例范围小，未做处理，1例撕裂1.5cm，半月板明显松弛，镜下行半月板缝合术。 前交叉韧带损伤23例，15例部分撕裂，纤维呈细丝状飘浮在关节腔内，韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试或做抽屉试验张力正常，未做修补。有8例前交叉韧带断裂，分别为韧带下1/3完全撕裂和附着处撕脱骨折，均行一期修复。还有相当一部分病例，镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见，呈挫伤迹象，未做处理。 内侧副韧带损伤11例，6例大部断裂，手术修补，其他病例是部分损伤，术中未做处理。 2.4 X线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据 在本组病例中，有6例术前X线片未见胫骨平台骨折，而是在手术中镜下发现。例如4例膝关节急性损伤，术前X线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙，在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折，有鲜血流出，但