舒芬太尼药理学特点及自控镇痛应用进展.docVIP

舒芬太尼药理学特点及自控镇痛应用进展 　【关键词】 舒芬太尼;药理学;自控镇痛 　　舒芬太尼属苯基哌啶类,是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道，目前在阿片类制剂中镇痛效应最强，已广泛应用于麻醉诱导、麻醉维持、分娩镇痛、术后镇痛及镇静等方面,本文就其药理学特点及自控镇痛的应用进展作一综述。 　　1药理学特点 　　1.1药代动力学特征与血浆蛋白结合率高，为92.5%，与αl一酸性糖蛋白结合率为84%，血浆游离分数与αl一酸性糖蛋白、白蛋白呈负相关。亲脂性约是芬太尼的2倍，可迅速渗透生物膜，在脑内达到有效血药浓度，故产生临床效应较芬太尼快。Meuldermans等［1］报道大鼠静注舒芬太尼2.5μg/kg后2min在脑、肺、肝、肾、心、肌肉组织达到最大浓度，8～15min在脾、胃肠道、胸腺、睾丸，30min在胰脏、脂肪达最大浓度。靶控输注4ng/ml或6ng/ml舒芬太尼的临床研究发现其药代动力学可描述为三室模型［2］，中央室容量是5.4L，稳态分布容积（Vdss）222.6L，代谢清除率（CI）0.84L/min,消除半衰期（t1/2y）389min。舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛效价大，作用持续时间也更长，约为芬太尼的2～6倍，与吗啡接近。分布容积小（1.7L/kg），消除半衰期短（160min）和清除率高（12.7ml/kg·min），故在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除。在肝内经生物转化，随尿液和胆汁排出，以原形从尿中排除的舒芬太尼小于1%。Ahonen等［3］用阿片类药物复合异丙酚全凭静脉麻醉行冠脉搭桥手术的研究中发现，阿片类药物的T80（血浆药物浓度下降80%的时间）与气管拔管时间呈线性相关，芬太尼的T80为494±230min显著长于舒芬太尼329±97min。 　　1.2药效动力学特征 　　1.2.1镇痛作用是高选择性μ受体激动剂，Stahl等［4］发现其与阿片受体的亲和力是芬太尼的12~27倍。临床研究发现，镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍［5］。镇痛作用能被丙烯去甲吗啡和纳诺酮快速有效拮抗。舒芬太尼不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广。比较阿片类的治疗指数(LD50/ED50)证实，哌替啶为4～7，吗啡为70～90，芬太尼为270～400，舒芬太尼为25000［6］。 　　1.2.2对心血管功能的影响可降低体循环阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数，使左室舒张末压稍升高。大剂量应用时，可出现心率减慢，心脏指数和平均动脉压轻度降低，但比芬太尼更平稳［6］。彭章龙等［7］报道舒芬太尼用于冠脉搭桥手术麻醉诱导，心脏指数和每搏指数无明显变化，而芬太尼组下降明显。其原因与舒芬太尼降低血管阻力，使心脏的后负荷下降有关，其次是心肌抑制作用较芬太尼轻。Erisken等［8］给狗静注舒芬太尼（10μg/kg）5min时心率下降50%，心脏指数下降约35%，中心静脉压增加10%，平均动脉压无明显改变，肺毛细血管楔压则下降100%，但至15min时已恢复。与吗啡（4mg/kg）的结果相比较，舒芬太尼组的循环状态更稳定。 　　1.2.3对呼吸功能的影响舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性，故镇痛效应较芬太尼强而呼吸抑制则较弱。但在临床镇痛剂量下亦可能引起呼吸抑制，尤其是和吸入麻醉剂合用时。对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性，最初呼吸频率减慢，继之随意呼吸消失，最后呼吸停止。但呼吸抑制的时间比镇痛时间短，可被纳洛酮迅速有效拮抗，再吗啡化的可能性小，故呼吸管理比芬太尼简单，安全性提高。Conti等［9］的研究显示，应用机械通气的危重患者静脉推注0.2～0.3ug/kg舒芬太尼可缓解患者不适，达到所需清醒状态下的镇静水平(Ramsay评分2～3级)。同时通过测定基础状态与使用舒芬太尼10min、30min、60min、120min及24h后的气体交换、血液动力学变量、呼吸频率、潮气量、呼吸模式和吸气时的气道阻力等指标得出结论:舒芬太尼并不引起显著的对呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式的影响。 　　1.2.4对中枢神经系统的影响脑电图的变化能很好地反映中枢抑制的程度,等效镇痛剂量的芬太尼和舒芬太尼对脑电图具有类似影响，表现为脑电图振幅增加和频率降低，即高幅慢波。效应与剂量相关,脑电图频率可减慢至δ波，效应可被纳洛酮拮抗。大鼠静注舒芬太尼 5～160μg/kg后立即出现慢波；在5～40μg/kg剂量间,约有95%大鼠出现尖波；随着剂量的增加,出现上述波形的时间间隔也随之缩短,癫痫发作样脑电图的发生率从2%增加到80%［10］。 　　1.2.5对内分泌功能和应激反应的影响可降低外科手术刺