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CT检查对肝移植手术前后评价 　【关键词】 肝移植 随着肝移植外科技术的完善和新型免疫抑制剂的应用，肝移植已成为终末期肝病患者的有效治疗手段。但由于肝移植手术操作的复杂性，手术前后需进行临床、外科和影像学全面评价。在术前,临床上迫切需要运用各种无创或微创性影像技术对肝脏疾病、血管及胆管作出准确的综合评价，为临床医师客观估计手术能否进行、手术难度和风险进行评估,科学制定术前准备提供依据,已成为学者们研究的热点［1～3］。术后常发生一些并发症，如血管性并发症、 胆道并发症、肝脏的缺血和梗死、排斥反应、术后感染等，若不能及时发现和处理，将会导致移植肝功能衰竭、再次肝移植，甚至受体的死亡。因此，作为影像学评价,要求评估的主要内容为确定手术的适应证和禁忌证及术后并发症,包括如下5个方面: (1)肝脏病变；(2)评价血管；(3)胆道系统；(4)肝脏体积和功能；(5)肝外全身情况。现着重介绍原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)术前、后CT检查方法和影像学表现。 1 肝脏病变评价 CT检查对肝病变的评估应用广泛。可准确了解:（1）肝脏有无病变,病变的部位、性质、大小、数目等。（2）确定肝硬化严重程度及并发症。同时能较好观察邻近组织器官情况。近年来螺旋CT技术的应用,对肝脏病变的诊断又有质的飞跃。通过静脉注射造影剂增强(注射速度为2.5～5.0ml/s,注射量100～150ml)行动脉期(注药后20～30s)、门脉期(注药后60～70s)及延迟扫描,对显示肝内小病灶敏感性很高,并能根据病灶血供状况进一步判断其良恶性。近年来对动脉造影CT(CT during arteriography， CTA)和门静脉造影CT(CT during arterial portography， CTAP)研究较多,CTA是将导管置入肝动脉内造影,同时行肝区动态扫描,以主要显示肝动脉供血丰富的肿瘤。CTAP是将导管置入肠系膜上动脉或脾动脉内,注射对比剂后20～25s开始扫描,不论肝脏肿瘤供血丰富与否,均表现为低密度灶。目前认为此两种方法联合运用,对小肝癌,特别是1cm以下小肝癌最为敏感［4］。Kikkawa等曾对58例病人共144个HCC结节,用常规CT增强扫描、延迟扫描、CTA、CTAP或CTA与CTAP联合检查,结果检出率为CTA 95.8%,CTAP 90.03%,CTAP和CTA合用为98.6%。因此,笔者认为,联合运用CTAP和CTA技术,能很好提高肝癌结节的检出率［5］。 术后并发症：肝脏实质缺血或梗死,主要是血管原因所造成，其中肝动脉病变所致最多见，门静脉原因相对少见［6］。当移植的肝动脉供血不足可引起肝梗死或胆管坏死，胆管坏死可以导致胆汁瘤或脓肿。肝梗死CT平扫常表现为肝脏周边楔形低密度影，增强扫描无强化；偶尔，一些梗死CT平扫表现为肝门周围不规则低密度病变，增强扫描无强化。胆管坏死引起的肝内胆汁瘤是不规则的且无强化水样密度影；脓肿为不规则厚壁病变，增强扫描其壁可强化。 2 血管评价 尽管常规CT、MRI及B超检查能提供诊断肝病的信息,但在肝移植术前还须详细直观地了解相关血管情况。利用多层螺旋CT后处理不同的成像技术对血管进行成像，可从不同方位、任意角度观察肝血管情况，全面了解下腔静脉、肝静脉、肝动脉及门静脉系统的管径粗细、有无栓塞、解剖变异以前分流术部位及侧支循环等,是安全而成功进行肝脏移植手术至关重要的一步，也是术后检测血管并发症的主要内容。术后血管并发症主要包括肝动脉、门静脉和下腔静脉的血栓形成、管腔狭窄、假性动脉瘤形成和肝内动静脉瘘等。 螺旋CT血管造影(CTA)是通过肘静脉快速注射CT造影剂，利用在肝动脉期的快速容积式扫描采集数据，并对原始数据进行各种三维的图像重建，可提供类似与常规肝动脉血管影像的三维血管图像。Nghiem等用盲法双螺旋CT和3D-CTA对80例肝移植病人行术前血管检查,与手术实际记录比较,得出DHCT/3D-CTA能很好显示腹主动脉狭窄、肝动脉解剖及变异、主要供肝血管直径(lt;3mm)、脾动脉畸形及门静脉血栓等［7］。因此,它对肝移植术前手术计划的制订提供了非创伤性重要手段,有人还用CTA评价经皮肝穿门－腔静脉分流术(transjugulor intrahepatic portosystrmic shunt,TIPSS)后分流通道开放情况,取得了非常好的效果［8］。 对于术后血管腔内不完全性梗阻，显示为管腔内的充盈缺损；对完全梗阻则梗阻部位以下不显影、肝实质缺血和肝内血管分支减少，在诊断方面可以代替数字减影血管造影。而且，与其相比，三维容积扫描CT经VR重建图像，可以从多角度对血管情况进行评价，多层螺旋CT在肝移植术后可观察血管、胆管吻合情况［9，10］