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复杂性粉碎性肩胛骨骨折手术治疗 　 作者：刘成文，张明贵，曹云，吴子征，宋登新，赵毅，张东华 【摘要】 ［目的］本文着重讨论复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折的手术治疗方法和效果。［方法］分析2003年1月～2007年6月在本科用不同内固定手术治疗的12例复杂性不稳定肩胛骨粉碎骨折的临床资料，其中骨折同时涉及肩峰,肩锁关节,喙锁韧带,肩袖,肩胛盂、颈，岗上、岗下肩胛体者8例，骨折涉及肩胛颈、盂、体部者4例，均Ⅰ期手术后随访肩关节功能恢复程度。［结果］12例患者均复位和固定满意,按Karlsson术后疗效分级标准，肩关节功能恢复优11例（88.89%）， 满意1例（11.11%），差 0例。［结论］及时手术是治疗肩胛骨复杂性不稳定性粉碎性骨折的一种有效方法。 【关键词】 肩胛骨骨折； 手术； 肩关节功能锻炼 随着建筑业和交通运输业的飞速发展，肩胛骨骨折的发病不断增加。对于不稳定的肩胛骨粉碎性骨折，尤其是波及肩关节上部悬吊复合体和肩胛骨三柱均粉碎的复杂骨折，如果位置不良将会出现肩关节畸形和活动受限,影响患肢功能及以后的生活和工作。作者自2003～2007年对12例此类复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折一期施行手术治疗,取得了复位准确、固定牢靠、功能恢复良好的效果，现报道如下。 1 临床资料及方法 1.1 一般资料 2003年1月～2007年6月本院有完整临床和随访资料的患者12例。男9例，女3例；年龄23～48岁，平均37.3岁；左侧9例,右侧3例；车祸致伤7例,高处坠落伤5例。均通过肩胛骨正、侧位、腋窝位X线片及CT扫描获得确诊［1］。具有肩胛体部三柱断裂或粉碎,骨折块移位或翻转,或同时伴有肩关节的上部悬吊复合体﹙即肩胛盂、喙突、喙锁韧带、喙肩韧带、锁骨、肩锁关节、肩峰﹚中的两处断裂,影响关节活动者。根据miller和Ada的骨折分型标准, ⅡB (颈部骨折向内侧发展,涉及肩峰～肩胛冈基底部) 4 例, ⅡＢ﹢Ⅳ (肩胛体部骨折) 8例。 1.2 手术方法 均采用全身麻醉,侧俯卧位，患侧在上。切口根据骨折部位及类型而异［2］，一般从肩峰开始,做平行肩胛冈到肩胛骨内侧缘，向下至肩胛骨下角的弧形切口,以良好暴露整个肩胛盂、颈及肩胛体。 对需要暴露喙突、肩锁关节、肩峰及肩袖的病人,切口可经肩峰向前外侧呈军刀状延伸。对主要波及肩胛盂及肩胛骨外侧部分的骨折,则做从肩峰顺肩胛骨外缘的切口，向下延伸到肩胛下角。显露肩胛岗、三角肌后部分、岗下肌与小圆肌,钝性分离岗下肌与小圆肌间隙,同时用电刀彻底止血。切断结扎肩胛上下血管的吻合支,不要剥离小圆肌及肩胛下肌的止点。钝性分离小圆肌,骨膜下剥离至肩胛骨外侧缘,于岗下肌骨膜下显露至肩胛岗、岗盂切迹。在肩胛岗外侧端剥离部分三角肌起点约3 cm,沿肩胛岗穿入橡皮条,并从岗下肌下缘穿出,以整体牵引岗下肌与部分三角肌。显露肩胛骨的盂、颈部时,将岗下肌部分切断翻向内侧,注意保护肩胛上神经。切口外侧注意保护四边孔内结构。沿小圆肌上缘分离及不要用力牵拉小圆肌,可避免损伤腋神经。充分暴露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折复位。首先将肩胛盂、颈部的骨折准确复位并用克氏针临时固定,再根据肩胛骨的形状复位体部骨折。根据骨折的部位、形状,及范围选择合适的内固定材料。对肩胛盂、颈下部骨折合并体部的粉碎性骨折,常用跟骨钢板,将跟骨钢板按骨折固定的需要塑形，用钢板的头端托住肩胛盂和颈,其主翼对准腋缘,侧翼压住岗下窝碎骨进行固定（图1）。对范围较大的粉碎性骨折,可加用其它钢板及内固定材料，如脊柱缘和肩胛岗,可加用重建钢板,肩胛下角可加用T、Y型钢板（图2）。肩胛盂上部和肩峰骨折，可选用可吸收钉、空心钉或微形钢板进行固定。合并肩锁关节脱位、喙突骨折、喙肩韧带、喙锁韧带、肩袖损伤者,加用锚钉、钢丝等进行固定（图3）。准确复位后根据需要安装内固定材料。在固定肩胛盂时，要注意螺钉的长度和方向，固定肩胛骨时注意勿伤胸膜；同时有多发肋骨骨折伴胸壁塌陷者,可用布巾钳牵拉两断端复位后用薄钢板固定,复位及内固定满意后依层次缝合伤口，肌间隙常规放置适当引流物。合并锁骨骨折者，需改变切口方向或另做切口进行固定。 1.3 术后处理 以颈前臂三角巾悬吊患肢贴胸制动1周, 1周后行被动肩关节各向活动, 2周后切口拆线行主动肩关节功能锻炼。 　 2 结 果 2.1 术后疗效评价标准 参考Karlsson术后疗效分级标准。A：优，不痛，有正常肌力，肩可自由活动；B：满意，病人诉微痛，功能受限，肌力中等，肩活动范围在90°～180°；C：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动范围在任何方向皆lt;90°。 2.2 疗效评定结果 患者伤口均为甲级愈合，未出现1例骨折移位。钢板断裂、断钉及其他手术并发症。术后随访，最长为28个月，最短13个月，平均随访19个