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CT在腔内外联合断流术中应用价值 　【关键词】; 体层摄影术，X线计算机;腔内外断流术;门脉高压症 ; 食管胃底静脉丛是门脉系统中一个重要的侧支循环，门脉高压症时，食管曲张静脉破裂出血是其最严重的并发症，也是导致死亡的主要原因。其中，经内镜食管曲张静脉套扎术（Endoscopic varices ligation，EVL）、非选择性贲门周围血管离断术（Hassabs procedure）以及腔内外联合断流术（EVL+Hassabs procedure）是治疗食管静脉曲张，减少出血率与再出血率的重要方法。有学者利用超声内镜研究表明，联合手术效果优于单一手术，但超声内镜检查结果受操作者水平影响，且为有创检查，为确定其疗效，需要有一种更为客观、准确和实用的手段［1］。本文旨在阐述CT在此方面应用的研究进展。 ; 1; 腔内外联合断流术研究现状 ; 目前认为，有两种类型的侧支循环通道在食管静脉曲张的形成中起作用［2］。一种是位于壁内的“管形”或“栅栏形”静脉丛，也就是浅静脉丛与黏膜下深静脉丛，这是发生出血的主要部位。而且胃壁与食管壁内的这一类静脉丛经胃食管连接处的交通支相互连接，经延迟血管造影发现约有72 %胃底贲门部位的静脉曲张是与食管曲张静脉相连通的。另一种是壁外的食管旁静脉丛，根据离食管外膜距离的远近又分为周围静脉与旁静脉，此外还有连接黏膜下深静脉丛与食管旁静脉丛的穿静脉（PV）。基于这一理论，有学者［3］利用内镜套扎+门奇断流术分别结扎食管腔内和腔外的血管以治疗食管静脉曲张，研究的115例治疗前后用彩色多普勒超声检测奇静脉血流动力学各项指标，结果显示治疗后单纯套扎组、单纯断流组、腔内外联合断流组奇静脉血流量较前分别下降31%、32%和43%，1年内3组复发率分别为40%、37%和6%，再出血率分别为11%、11%和0。彩色多普勒超声观察到奇静脉血流量下降显示了联合断流术的良好效果，同时也为判断治疗效果及预测出血提供了一种良好的无创检测手段。但因超声受肠气干扰，其检查准确性和客观性受到一定限制。刘波等［4］利用超声内镜测量黏膜下静脉(EV）、食管周围静脉(Peri-ECVs）内径、食管旁静脉(Para-ECVs）内径，并检查穿静脉的有无及部位。结果显示腔内外联合断流术后患者食管黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛曲张程度也明显减轻或消失。证明该术式能有效地闭塞食管下段壁内、外的静脉，阻断门奇静脉分流，防止食管静脉曲张出血与复发，而且操作简便，值得推广应用。但由于超声内镜为有创检查，部分危重患者不能耐受，而且仅有少数研究中心拥有这种手段，限制了其在临床上的应用。因此，在腔内外断流术疗效尚未完全确定之前，需要一种更为实用、客观、准确的检测手段来判断。 ; 2; CT在门脉高压症中的应用进展 ; CT自20世纪70年代发现以来，已广泛应用于临床各科，极大地提高了诊断能力。门脉高压症时，食管下段及胃底静脉曲张是其最重要的并发症之一，曲张静脉破裂出血也是导致死亡的主要原因，因此显示该段有无静脉曲张及严重程度尤为重要。对于肝硬化患者，需要用CT评估其并发症及定期监测，那么同时也可以在不增加费用、痛苦及检查风险的情况下了解食管胃静脉曲张情况。 ; CT下显示正常食管内壁光滑，壁厚1～1.5 mm，如果部分或全部塌陷，食管壁则增厚，有时过多的黏膜皱襞也可表现为内壁增厚，但不会超过3 mm［5］。门脉高压症时，CT显示食管壁增厚、向管腔内突出或管壁不规则、结节状增强等均提示食管静脉曲张可能存在，由于食管蠕动和过多的黏膜皱襞，正常的食管也可出现类似的结果，病理情况下食管炎和食管癌等也亦可出现，所以说，这种表现特异性并不是很强。 ; 20世纪80年代后螺旋CT的出现与飞速发展对门脉高压症的诊断有了新的突破。与普通CT相比，螺旋CT为连续扫描，不会丢失层与层之间的小病灶，从而提高了诊断的准确率；提高了扫描速度，明显减少了扫描时间，有利于双期或多期的增强扫描，最有优势的是扫描后图像处理技术，如多平面重建（multi planar reconstruction，MPR）、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影(minimum intensity projection，Min-IP）、CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）等，不仅清晰显示病变的细微结构，而且更清楚地显示了其与周围组织关系，血管腔及血管壁病变，极大地提高了诊断水平。 ; 目前针对食管胃静脉曲张，无论是断流术还是分流术，都是处理其侧支循环，因此，评价门脉高压症患者的侧支循环对临床治疗是必要且有帮助的。有学者［6］利用螺旋CT血管成像研究脾-门静脉系统，通过薄层平面重建，可以确