改进基层医疗机构病案管理之浅见.pdfVIP

Suggestionson Improving MedicalRecord Managementin GrassrootsMedicallnstitutions 改进基层医疗机构病案管理之浅见 文 ／毛晓海MaoXiao-ha 摘要：随着我国基层医疗事业的不断深化改革和发展，基层医院的各项业务得到长足进步，但与此同时，基层医疗机构的病案管 理还相对落后，存在一些问题亟需解决，应提高对病案的认识，保障病案管理的工作环境i增强从业人员法律责任意识；完善病 案管理相关制度；加强病案管理人员的医学知识学习和综合管理能力的提高；设立由专人统一管理的病案室；应用电子病历系统 提升工作效率。通过这些举措提高基层医疗机构病案管理水平，在深化改革、提高医疗质量、建设文明行业等方面发挥重要作用。 关键词：基层；医疗机构 ；病历 ；病案管理 中图分类号：G275．9 文献标识码：A 文章编号：1005—9652(2014)02—0045-03 病历是临床医师严格按照规范格式真实记录患者 分医务人员法律意识淡薄，认为病案管理工作只是简 病情发生 、发展 、诊断及治疗的医疗文件 ，随着医疗 单地收集、整理过程，忽略了病案是具有法律效力的 改革的不断深入 ，病历的属性在不断外延 ，现今病历 文本的事实，造成在发生医疗纠纷时，维护双方合法 已经成为保险理赔、医疗事故鉴定、处理医患纠纷的 权益的法律依据缺乏，案件不能得到公正处理。 重要凭证 ，…因此病案管理的重要性被提到一个新的 (二)病案管理制度不完善 高度 。基层医疗机构的病案管理工作 由于受管理资金 目前基层医疗机构的门诊、急诊病历均由患者本 紧张、保存手段落后、管理人员素质低下、管理理念 人保管，虽然省去了管理上的麻烦，但对于病程较长 落后等因素的影响，目前难以实现规范化 。本文旨在 的患者来说，自行保管门诊病历，经常会出现病历忘 通过对 目前基层医疗机构病案管理存在的问题进行总 带或丢失现象，使得病历不够完整 ，病史不连续 ，一 结，并且提出适合基层医疗机构改进 的具体对策，以 些有价值 的病历得不到充分利用 ，给临床和科研工作 促进病案管理工作的发展。 带来诸多不便 。对于住院病案的保管年限，就我们医 院来说现存最早的住院病历只能追溯到1993年 ，比 一 、 目前基层医疗机构病案管理存在的 这更早的住院病历便无从可查了。近几年，笔者在工 作中经常遇到以下这种情况：有不少学生 出国，规定 问1_题÷l lll一…一；ll √一 ∥，．一-一 一__一一 (一 )病案管理意识薄弱 必须要出具出生证明，由于时隔多年 ，家长往往会遗 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规 失甚至当时就根本没有开具此证 明，这时就要来本院 律及处理医疗纠纷的法律依据。随着社会 的发展进 查看产房登记本以作证明，假使当年的产房登记本失 步 ，人们的维权意识逐渐增强，各种医疗纠纷案件频 察 ，也可以通过查阅病历解决。如果连病历也失察， 繁发生 ，病历在医疗活动中的重要性慢慢凸显，病案 那就只能寻求当年接产 的医生并且要有旁证 同时签 管理工作成为各基层医院管理工作中非常重要的一个 名，医院才能出具此出生证明。假如接产医生都无法 环节 。然而部分基层医疗机构对此的认识程度不足 ， 提供证明，那医疗机构就完全无法解决此类问题。记 只看见了病案的数量之多，未见病案的作用之大，在 得2013年7月19日上午，一位远道而来的患者来我院查 平 日的工作中忽视对待 ，没有形成集 中统一管理的机 他的病历，但是他说不清楚是哪一年，只记得大概是 制，致