难点热点问题讨论--1例多发伤患者护理思考.ppt

诊断 多发伤： 1.肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后） ?2.创伤性湿肺?I型呼吸衰竭　肺炎　 3.肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后）? 4.锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后）? 5.踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后） ?6.软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤）? 7.皮肤软组织感染? 面临的问题 皮肤感染面积大30%左右，时间已经2周 大便失禁，加重皮肤感染 营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合 疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合 皮肤伤口分泌物培养：MRSA 没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管 相关性的血行感染 伤口处理 湿敷 红外线照射 棉垫包扎 换药频次 治疗10天后 体会 用心 细心 (头皮脓肿,腰部积液,潜行) 团队协作 方法得当,事半功倍 开心学习，快乐工作 营养支持 面临问题 腹胀明显 腹泻 胃潴留 喂养不耐受 营养支持讨论 如何减轻腹胀? 腹泻的记录,处置,有没有更好的方法? 如何评估胃潴留? 潴留的胃液全部丢弃吗? 与镇痛剂使用的关系如何规避? 病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变? 腹胀 肠鸣音 每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86%的 受访者认为开始前通过强制排气(EN) 肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、 吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是 一个绝对禁忌开始(EN)。 腹胀 建议如果腹胀没有加重,EN可以继续，量 和频率要降低 消化液回输 大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡 胃管引出，可以空肠管回输 每4-6小时内的胃液 2:1（营养液：胃液），速度100ml/小时 注意避免污染 鼻肠管堵管问题 8F,不宜注入太稠的营养液（稀释） 口服缓释片严禁灌入 每4小时用温开水脉冲式冲管 2.5%碳酸氢钠冲管 阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管 严格按照规范操作（给药） …… 喂养不耐受 胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等, 被认为是喂养不耐受的临床表现 反复呕吐 吸入性肺炎 腹泻 肛周皮肤破溃 使病人延迟了获得营养目标的时间 处理 胃潴留 胃潴留量过多是指胃潴留的量超过２００ｍｌ。 处理：推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建 议使用西沙比利（１Ｂ）。应尽可能地避免／减少使用阿片类药物和 深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过５００ｍｌ，建议停止使用 胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（２Ｄ）。 不主张常规使用空肠内营养（２Ｄ），因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（１Ａ）。 体会 不断尝试，不要轻言放弃 疾病转归的关键 尽早促进胃肠蠕动和置空肠管 每一步都需要我们的细心呵护 指南落地需要我们护士的参与 …… 诊断性失血 1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失 诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后 ICU患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。 诊断性失血 关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均( 55.5 ± 32.2) ml ～ ( 10.9 ± 4.7)ml 不等 英国的一项调查显示，入ICU当天，每例患者平均抽血量达85.3ｍｌ，随后日平均抽血量达66.1ｍｌ。最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现， ICU患者日平均抽血量达41.1ｍｌ. 诊断性失血 动、静脉置管 优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血 缺点：造成更多失血 研究显示， 有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丢弃量一般为导管无效腔容积的2倍， 也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为2-10ml，相当于危重患者检验失血量的37%。 保护措施 提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经食管 超声心动图，阻抗法测血排量 应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌 感染和血液感染的风险 小容量采血和微量分析技术FBS 化验项目合并 注意事项 禁止抽取过多血液以备额外检查； 至少每天评估患者常规检查或复查的必要性 同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查 向检验科咨询血样储存知识 采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于 标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本 需抗