严重感染和感染性休克课件.ppt

严重感染和感染性休克治疗指南概要 北京中日友好医院ＩＣＵ 周顺利 指南制定的必要性 严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是当前重症病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。 在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%-63%左右； 在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。 尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。 巴塞罗那宣言 2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（surviving sepsis campaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septick shock。5年内降低25%的死亡率。 严重感染和感染性休克 治疗指南 SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿 中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）2006年10月 以循证医学为基础 从Medline检索过去10年的临床研究文献。 检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。 对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据 指南概要 严重感染与感染性休克的诊断 全身性感染（Sepsis）的概念 1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准 SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg（4.3KPa）；④血白细胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型细胞10%。 由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 全身性感染（Sepsis）的概念 2001年华盛顿会议 1、sepsis、severe sepsis、septic shock虽然临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。 2、 SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性，过于敏感。 3、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。 4、会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。 PIRO系统 该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 2001华盛顿诊断标准 （一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温38.3℃ 或36.0℃ ） 2 心率90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差 3 气促30次/分  4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史 2001华盛顿诊断标准 （二）炎症参数：1 白细胞增多症（计数12000/μL）或白细胞减少症（计数4000/μL）； 虽计数正常，但不成熟白细胞10% 2 C反应蛋白（CRP）正常