服务包申报书样本.docVIP

附件 北京中医药国际医疗服务包 申报书 申报单位（盖章）： 北京市中医管理局 年 月 填 写 说 明 一、申报书要按照要求，逐项认真填写，填写内容必须实事求是，表达明确严谨。 二、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。 三、申报书要加盖申报单位公章，一式叁份（均为原件）。 四、申报单位对所填写内容的真实性负责。负责报送单位须对申报单位的申报材料认真审核。一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格。 五、请在本申报书后附上如下相关证明材料 营业执照副本复印件、组织机构代码复印件，并加盖单位公章。  一、申报医院基本情况 医院名称： 医院类型 □综合医院 （□三级医院 □二级 □一级 ） □专科医院（□三级 □二级 □一级） □中西医结合医院 （□三级 □二级 □一级） □民族医院（□三级 □二级 □一级） □其他 单位基本情况 单位所在地 通讯地址 邮编 法人姓名 电话 单位性质 □公立医疗机构 □民营医疗机构 组织机构代码 注册资金（万元）： 职工人数： 负责人 姓 名 职务 所在科室 电话/传真 E-mail 其他主要参加单 位 服务包简介（每个2000字以内） （一）服务包（1） 服务包名称（中英文 各20字左右） 简述服务包服务对象（100字）： 服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）： 4、服务包的优势（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程，医疗服务场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字） 5、服务包价格及说明（包括哪些服务、患者人数等150字）： 6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）： 7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）： 服务包负责人联系方式： 联系人： 电话： E-mail： （二）服务包（2） 1、服务包名称（中英文 20字左右） 2、简述服务包服务对象（100字）： 3、服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）： 4、简述提供服务包的优势（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程，医疗服务场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字） 5、服务包价格及说明（包括哪些服务、患者人数等150字）： 6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）： 7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）： 8、服务包负责人联系方式： 联系人： 电话： E-mail： （三）服务包（3） 1、服务包名称（中英文 20字左右） 2、简述服务包服务对象（100字）： 3、服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）： 4、简述提供服务包的优势（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程，医疗服务场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字） 5、服务包价格及说明（包括哪些服务、患者人数等150字）： 6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）： 7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）： 8、服务包负责人联系方式： 联系人： 电话： E-mail： 三、单位意见： （公 章） 单位负责人（签字）： 年 月 日 四、区卫生计生委盖章 （公 章） 单位负责人（签字）： 年 月 日 五、北京市中医管理局意见： （公 章）