调查对象编号知情同意书-plos.pdfVIP

调查对象编号： 知 情 同 意 书 您好！ 此次体检的目的，是为了更好地了解中老年朋友生殖健康等方面的情 况。调查内容包括健康查体和问卷两个部分。健康查体包括体格检查和抽 血化验两部分，其中体格检查项目有身高体重、血压测量、心电图检测等， 抽血化验项目为雄激素水平及相关基因检测；问卷用于评估您的一般健康 状况及是否存在更年期症状，在您填写完成后由调查员统一填写回收。 全部调查成本合计约500 元，我们对所有接受调查的中老年（40-79 岁） 受访者免费，不收取任何费用；抽血检查的结果及健康状况评估也将及时 反馈给您，使您对自己的健康状况有所了解。 我们对受访者个人信息严格保密，仅限于为健康检查出最终结论做参 考，不会对您产生任何不良影响。请您为了健康体检结果的真实性如实填 写或配合调查员填写。 如愿意接受问卷及健康检查，请在此处签名： 日期： 年 月 日 中国中老年男性生殖健康问卷 (Questionnaire for Chinese middle-aged male reproductive health) （本页信息由医生填写） Q0001 调查点代码 1. 北京 2. 江苏 3.广东 4. 湖北 5. 陕西 6.贵州 Q0002 地区类型代码(Type Code) 1.城市(urban) 2.农村(rural) Q0003 调查对象编号: Q0004 调查员编号: Q0005 调查员姓名: ______________ Q0006 调查完成日期(年/月/ 日): / / Q0007 督导员审核日期(年/月/ 日): / / 督导员签字 ______________ “十二五”国家科技支撑计划项目 课题编码 2012BAI32B03 2013.1 - 1 - 第一部分 基本情况 (Demographic characteristic) 填写答案处 您的年龄 （岁）(以身份证为准，至调查日止) A1 Age (years)(according to your ID, to the date of investigation) 您的民族： 1-汉族 2-其他民族（请注明）____________ A2 nationality : l- Han 2- other ethnic ( please note )____________ 您的文化程度是： 1-文盲 2-小学 3-中学或中专 4-大专及以上 education : A3 1-Illiteracy 2-Primary(1-5years) 3-middle scho