病案示踪系统的改进研究.pdfVIP

·50· 《中国病案》2015 年第 16 卷第 2 期 流程的再造，促进了病案对外服务的加强；再次是 医生替代病案管理人员的工作也不是让病案管理 对于病案科室整体来说，加强了与临床科室的沟通 人员替代医生的工作，它是一种相互帮助、相互促 互动，促进了管理与临床的有机结合，更加有效地 进、不断磨合、血浓于水的关系。对于医生来说， 实现了服务临床的目标。 首先是必须规范诊断的书写，其次是了解熟悉 3.2 电子病历首页审核需要医院信息系统有力支 ICD-10 编码的总体原则和基本方法；对于病案管理 撑 随着信息技术的不断发展，医院信息系统在医 人员特别是疾病分类人员来说必须更多地了解临 院管理中扮演着越来越重要的角色，与此同时，电 床规律，寻求分类诊断和临床诊断的最佳契合点。 子病历系统也进入了一个新的发展时期。从我院情 要做到这一点，唯有通过广泛的、多渠道的、多层 况来看，一方面电子病历系统在全院得到广泛应 次的培训。这种培训有课堂内的也有课堂外的，有 用，病历书写的电子化已逐渐成为医生们的日常习 在首页审核开始前的，也有在首页审核开展过程中 惯；另一方面，由于顶层设计的缺陷，也由于 IT 的，有病案管理人员对医师的也有医师对病案管理 行业软件开发人员的习惯性思维及他们对病案管 人员的。通过首页审核工作的实践，病案管理人员 理及疾病分类知识的缺乏，电子病历管理模块的设 和医师建立了一种良好的、互信的关系。 计难尽人意。由于我们事先对这一情况估计不足， 总之，笔者认为，电子病历首页审核应该是医院 在使用电子病历首页审核模块时遇到了非常多的 信息管理特别是电子病历管理的必经之路。它促进了 困难，互动性不好、操作繁琐、速度慢，等等等等， 病案管理人员职业观的进一步转变，有利于国际疾病 不一而足。尽管我们与 IT 厂商进行了广泛的沟通和 分类事业的发展，应该吸引大家的关注。然而，必须 磨合，但问题至今难以得到根本改观，大大挫伤了 说明的是，本文绝不是提倡由医生决定患者诊断的疾 病案管理人员和医生的积极性，最终影响到工作的 病分类编码，病案室分类编码人员只需简单的确认。 整体推进。 而这也许是我国部分医院正在犯的错误。 3.3 分步实施是电子病历首页审核必须遵守的基 参考文献 本原则 对于一个复杂的工程来说，分解和分步[5] [1] 张林,刘丹红,徐勇勇,等.电子病历受控术语结构与质量 是最惯常也是最科学的思维方法，电子病历首页审 的评价[J].中国卫生信息管理杂志,2014,11 (1):21-25. 核工作实践再一次证明了这一点。病案管理人员和 [2] 肖晓兰,左传田,贺海平,等.12367 份病历首页 HQMS 网 医生对审核流程的熟悉、医师对 ICD-10 编码的了 络直报的质量分析[J].中国病案,2014,15 (1):28-30. 解、病案管理人员和医师的沟通磨合都需要一个过 [3] 王平根,于华.病案首页数据质量全方位逻辑分析探讨[J]. 程，如果一下全面铺开只能欲速而不达，产生混乱 中国卫生统计,2010,27 (4):390-391. 局面。先在小范围内试行，一个月一个月的不断总 [4] 刘爱民,主编.医院管理学·病案管理分册[M].2 版.北京 : 结经验，不断改进方法和流程，才有今天所达到的