蛇咬伤的护理,.ppt

四川大学华西附二院 入院病情介绍： 1、患儿因“蛇咬伤2+天”，入院，急性病容，面唇苍白，左手臂皮肤肿胀，延伸至肘部以上，双眼结膜出血， 2.实验室检查：(血常规）血红蛋白39g/l,PLT6×10*9，AST124umol/L,TP41g/L;ALB25.9g/L;GLB15.1g/L;CK-MB187U/L;CK5277U/L. 护理问题（一） 护理目标（一） 护理措施（一） 护理评价（一） 重整护理问题（二） 护理目标（二） 护理措施（二） 护理评价（二） 综合重整（三） 综合护理评价（三） 1、患儿精神状态好，蛇咬伤处敷料干燥，无渗血渗液，无疼痛。皮温及颜色正常，各项生命体征平稳。 出院： 1、办理出院。 * LOGO 普儿二：罗玉兰 蛇咬伤的护理查房 3.入院诊断:(1）蛇咬伤 ， （2） 多器官功能障碍， （3）失血性贫血。 * 疼痛 与蛇咬伤 的伤口有关 1 皮肤完整性受损 与蛇咬伤有关 2 有营养失调的可能 与禁食有关 3 有感染的危险 与皮肤完整性受损及血透管置管有关 4 知识缺乏。 6 出血 与蛇咬伤有关。 5 恐惧 与患者缺乏相关知识有关 7 2 4 目标 密切观察血透管情况，防止脱落、出血及感染。 减轻或缓解病人疼痛 做好皮肤护理，生活护理，及时给予抗生素，防止感染及交叉感染。 多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。 及时补充营养，防止营养失调做好皮肤护理，促进伤口的愈合 密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液，颜色，皮温等情况，防止继续出血。 1 3 5 6 5：基础护理：完成晨晚间护理、口腔护理及血液隔离的护理，予患儿单独的消毒隔离措施，所有更换的物品均先消毒后清洗。床旁放置消毒液，每日测浓度，每周更换两次。 4：遵医嘱给予——青霉素、头孢唑腭、地米抗炎，磷酸肌酸钠保护心肌，补充维生素，口服及外敷季德胜蛇药 。红悬4U，血小板1U，破伤风免疫球蛋白肌注，普舒莱士静滴。 措施 1：密切观察患肢肿胀，渗血、皮温及颜色，将患肢包扎固定置于功能位,制动抬高，防止水肿及碰撞。以减轻肿胀和疼痛。通知医生换药，使用止血药。 2.鼻导管吸氧及心电监护观察，记出入量，禁食，11月11日9：00改禁食为流食。12日停吸氧。。 3：股静脉置管，行血浆置换，及血透管的护理。每两小时观察、记录血透管情况。 6：每日与患者及其家长沟通交流。给其讲解蛇咬伤的相关知识。 评价 1：持续心电监护正常，患儿生命体征平稳。 改一级护理为二级护理 3：血液净化顺利，血透管固定，敷料干燥。无渗血、渗液，未发生出血及感染。 5：患儿精神较入院时好转，可做起吃饭。紧张情绪缓解，基本了解其相关知识。 2：蛇咬伤处渗血及疼痛明显减轻，包扎敷料固定、干燥。出入量基本均衡。 4：入院后进行静脉补液，基本满足患儿的需要，11月11日改禁食为流食 6：晨晚间护理按时完成，血液隔离到位，无交叉感染发生，体温持续低热 11月12日 1.已解决护理问题包括：（1)恐惧。(2).知识缺乏，（3）有营养失调的可能，（4）疼痛有所减轻，（5）其它护理问题不变。 措施 3：新增护理问题：发热 与疾病本身有关。 1 1：使原有效治疗继续进行。 2 2：密切监测体温，使体温降至正常。 1 11月17日11：30拔出血透管，予加压止血，停心电监护，其他原有护理措施不变。 2 密切观察体温变化，每4-6小时测量一次，发热时遵医嘱予兵兵贴物理降温，嘱多饮水。 1 原有效措施按时完成。患儿血透管拔出处敷料干燥，敷料干燥，无渗血渗液。蛇咬处无继续出血，皮温正常，咬伤处颜色，肿胀。各项生命体征平稳。 2 体温恢复正常范围。 3 患儿一般情况良好，疼痛缓解，改病危为病重。 11月17日 1：仍存护理问题：（1） 皮肤完整性受损。（2）有感染的危险。 2：护理措施：维持原有治疗和护理措施不变。 11月19日 2、实验室检查：WBC11.3×10*9/L;N55.4%;L39.4%;HB85g/L;PLT210×10*9，肝肾功基本恢复正常。 @ 2、做出院宣教。 3、出院随访。