异地就医管理服务关键问题讨论-论文.pdfVIP

第六章　 异地就医管理服务关键问题讨论 一　 异地就医诊疗和就诊行为的监管 在当前异地就医管理服务机制中， 最为核心的问题是如何实现 有效的监管和稽核。 尤其是， 如何对异地就医人数、 人次和费用的 高速增长进行监管和稽核。 综合来看， 异地就医人均和次均费用远 远超过本地就医情况。 同时， 在各地落实医保总额控制的情况下， 就医地医疗机构出现向异地就医人群进行成本转移的现象， 将更多 的新技术、 新医药等政策范围外的服务和项目用在异地就医人群之 上， 导致异地就医人群待遇补偿水平远低于本地就医人群。 异地就医的监管问题实际涉及两个内容： 一个是医疗机构诊疗 行为的监督稽核， 另一个是参保者就医行为的监督稽核。 参保者异 地就医行为的失范在垫付报销模式下非常突出， 但随着各种类型联 网即时结算方式的实现， 这一问题逐步得到缓解。 当前， 最为突出 的问题是如何有效监管异地就医中就医地医疗机构的行为。 当前， 我国在异地就医文件中普遍要求的是就医地管理并将相 应内容纳入就医地医保协议中， 但从效果上看， 比较有限， 且省内 情况好于跨省。 各地医保经办机构对于落实就医地管理明显热情有 限。 一方面， 是因为各地医保经办机构经办能力有限， 在本地经办 管理服务量不断增加、 复杂程度不断提高的情况下， 对于监督异地 １２２　 异地就医管理服务机制研究 就医人群有心无力。 另一方面， 则是属地化管理的弊端： 一是异地 就医人群是缓解总额控制下经办机构和医疗机构之间紧张关系的重 要部分， 如果严格管理会导致两者关系的进一步恶化。 同时， 当地 行政领导也不愿意医保经办机构对医疗机构针对异地就医人群的诊 疗行为管理过于严格。 二是异地就医管理成本最终要由就医地财政 承担， 当地财政往往不愿意增加此项支出。 三是异地就医人群的医 疗费用情况与就医地经办机构及行政领导之间没有直接关系， 也缺 乏考核机制。 因此， 可以认为异地就医中就医地管理难以落实的根本原因在 于属地化管理下， 落实就医地管理既得罪医院和本地部分行政部门 和领导， 又增加投入， 还不能获得回报， 是机制层面的问题。 那么， 能否通过某种机制将就医地管理与本地经办机构和行政 领导的绩效有效地结合起来， 以激励就医地主动管理？ 欧洲国家引 入的风险调整机制 （ｒｉｓｋ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ） 有可能实现这一目 标。 风险调整机制的根本目的是在不违反按收入能力缴费的医保筹 资公平原则的基础上， 通过这一机制实现参保者风险和资金之间的 匹配。 主要原理是通过资金 （保费） 的再分配， 实现本地区保障医 保参保人群风险所需资金与获取的资金相一致。 其微观层面为各类 风险调整的人头费， 根本机理是每人获得的人头费与其自身风险相 适应。 因此， 我们可以考虑引入这一机制， 首先以异地安置人员进 行试点， 将异地安置人员每年所需的资金量预测出来， 每一个医保 年度前拨付给就医地， 由就医地经办机构将异地安置人员视作本地 参保者纳入本地管理， 不再进行医疗费用清算， 相关管理责任由就 医地承担。 在试点成熟的基础上， 逐步将各类长期异地就医人员纳 入管理。 同时， 我国不能按照欧盟国家的方式将长期异地就医人员转为 属地化参保的根本障碍是退休后不缴费政策， 各地不愿接纳接近退 第六章　 异地就医管理服务关键问题讨论 　 １２３ 休人群属地参保。 上述风险调整机制的应用可以有效地规避这一问 题， 通过变通的方式实现近似属地参保的效果。 此外， 还需要对参保地转外医院的行为进行限制。 对于异地转 诊转院的人群， 由于在总额控制下存在转外放松的情况， 也有必要 建立相应转诊转院与医院结算资金之间的关联机制， 防止其出于对 总额控制的考虑， 随意将病人转诊转院。 对于转诊转院人员可以采 用同行审查的方式， 在异地转诊转院治疗完成后， 由相应专家依据 相应病例等判断该疾病是否需要转诊转院， 如参保地所述医疗机构 拥有相应的诊疗能力， 相应超支的医疗费用应由转出医疗机构承担。 当然， 为防止难以确诊情况下的转诊， 可以设定一个转诊人群阈值， 错误转诊超过一定数量或额度时， 对其应结算资金进行相应的扣减。 二　 实现全国范围内异地就医实时结算的方式选择 如前文述， 我国已基本实现省内异地就医的实时结算， 下一步 的目标是探索全国范围内异地就医的实时结算。 但这一目标的实现， 包括建