靶控输注在临床麻醉中应用进展.docVIP

靶控输注在临床麻醉中应用进展 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0046-03 靶控输注（target controlled infusion，TCI）是以药动学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的。TCI在麻醉过程中已得到广泛研究和应用。随着PC机的发展、新型静脉药物的诞生、对静脉麻醉药的药动学及药效学概念的更新与发展，使TCI的应用及研究更广泛。 TCI是静脉给药的重要改进[1-2]，它以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度，使得临床药物使用剂量调控更加方便精确。 1 TCI系统的组成及特点 TCI系统分硬件和软件两大部分。其中硬件包括输注泵、控制输注泵转运的微机以及当微机发生错误时关闭系统的安全机制。软件包括药动学模型以及与药物输注有关的特殊参数[3]。TCI系统使用方便、操作简单，能持续显示所计算的血药浓度，对中断输注有补偿作用，避免了对输注速率的复杂计算，从诱导至维持是一个连续过程。根据临床所需和病人对药物的反应及时调整靶浓度，以适应不同镇静/镇痛深度。TCI可以减少因血药浓度的过度改变而引起的循环和呼吸的波动。苏醒迅速且恢复质量高，可预见性强。 2 TCI的影响因素 2.1机械因素 由于临床应用的麻醉药大多容积较小，输注泵必须满足计算运算的输注精度，目前使用的输注泵的误差在5%--10%之间，由于计算机需要是以秒为单位的瞬时输注速率，现有的输注泵由于机械惯性的原因，瞬时流量误差常随时间出现积累。Connor[4]等测试了Abbott4p，IVA560等输注泵在计算机控制下的精度，结果每5s改变一次泵速，误差在5%以内，不大于产品标称输注速度的误差。随着计算机运算速度的不断提高，模拟计算的间隔已由原来的1次/15s提高到了2次/s，软件造成的误差已非常小。 2.2药代动力学模型参数 TCI系统内嵌药代动力学参数是影响TCI系统性能的重要因素。由于药代动力学多来自于群体，与个体之间存在着差异，故可导致预期血药浓度和实际血药浓度出现一定的差别。此外群体药物动力学的估算方法也会影响到TCI系统性能。药代动力学变异存在于药代动力学分析的全过程及个体间，包括种族差异。Mertens[5]等研究了五种瑞芬太尼的群体药物动力学参数TCI系统的准确性，结果五种参数所得出的各评价指标均不相同，组间具有统计学差异。另外Irwin[6]等评价了Mash参数在36例的中国人TCI时的准确性，结果偏离性为-47%，精确度为48%，均超出了临床可接受范围。但最近也有报道显示，Mash参数能很好的应用于中国人TCI给药，偏离性为14.9%，精确度为23.3%均符合临床需要[7]。 2.3药物相互作用 由于药物动力学和药效学的相互作用，复合应用不同静脉麻醉药TCI系统的性能也会不同。其可能原因为药物之间相互影响在体内的分布和清除。Mertens等[8]报道，阿芬太尼复合1.5mg/L异丙酚TCI给药时，异丙酚减少了阿芬太尼清除率15%，快速分布清除率68%，缓慢分布清除率51%，落后时间62%。认为异丙酚改变了阿芬太尼的药代动力学，，由异丙酚引起的血流动力学改变对阿芬太尼的药代动力学有重要影响。Hoymork等[9]发现复合异丙酚和瑞芬太尼TCI给药时，TCI的性能变化较大。预测误差（PE）：瑞芬太尼22%，异丙酚49%。另外Coetzzee等[10]研究了TCI异丙酚联合应用苏芬太尼时“Diprifusor”系统的偏离性为7%，而Swinboe等[11]联合应用阿芬太尼时“Diprifusor”系统的偏离性为16.2%。 2.4其他因素 年龄对TCI的系统有重要影响，不同年龄有着不同的药代动力学模型。目前专供儿童使用的异丙酚TCI系统已应用于临床，内嵌Paedfusor药动学参数。Absalom等[12]评价了该系统在心脏手术麻醉时的准确性，结果该系统的准确度和偏离性在“noflow”期较差，这和成人“Diprifusor”系统相反。患者的体重对TCI系统的性能影响并不明显，Slepchewko等[13]研究了肥胖病人舒芬太尼TCI系统的准确性，内嵌药代动力学参数为Gepes参数能很好的应用于肥胖病人，和正常体重病人相比无统计学意义。手术时间的长短对TCI系统的影响较小。Pandin等[14]靶控输注异丙酚（内嵌marsh药代动力学参数）和舒芬太尼（内嵌Gepes药代动力学参数）应用于长时间手术（6h～7h），结果两种参数的准确度和偏离性均在临床可接受范围内。Sabate Tena