移植肾输尿管梗阻发生原因、临床研究和护理.doc

移植肾输尿管梗阻发生原因、临床研究和护理 　　【摘要】移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的外科并发症之一，其发病原因较为复杂，如处理不当，常导致移植肾失功，严重影响患者生活质量。因此，如何有效降低移植肾输尿管梗阻的发生，并对其作出及时的诊断与治疗极为重要。本文结合我中心2003年～2009年16例移植肾输尿管梗阻患者的临床资料，我们对其发生原因、诊断和防治方法及护理体会作一探讨，报告如下。 【关键词】肾输尿管梗阻；移植；诊治及护理 1资料和方法 1.1临床资料 2003年1月～2009年7月，我们从512例肾移植患者中收治了16例移植肾输尿管梗阻的患者，其中男性12例，女性4例，年龄23～55岁。供肾动脉与受者髂外/内动脉行端侧/端端吻合，供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，供肾输尿管与受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常规留置双J管，手术过程顺利。术后免疫抑制方案采用环孢素（csA）+霉酚酸酯（MMF）+泼尼松（Fred）10例、普乐可复（FK506）+MMF+Pred6例。 1.2移植肾输尿管梗阻的诊断标准 ①肾移植术后患者出现进行性尿量减少或突然无尿，伴移植肾区胀痛，可有发热；②血肌酐升高；⑨移植肾彩超可发现移植肾输尿管扩张或肾盂积水；④同位素利尿性肾图表现为机械性梗阻、磁共振泌尿系统水成像（MRU）发现肾盂输尿管扩张积水或移植肾穿刺造瘘顺行肾盂输尿管造影发现输尿管梗阻，术中探查证实诊断。 2结果 2.1梗阻原因 经手术和组织学检查证实，发生梗阻的原因包括输尿管膀胱吻合口狭窄6例，输尿管结石3例，输尿管外瘢痕或炎性组织压迫2例，输尿管下端坏死、梗阻2例，输尿管过长，扭曲致梗阻1例，输尿管内血凝块堵塞1例，髂窝血肿压迫1例。发病时，尿量由梗阻前的1760-3350ml/d降至97-885ml/d，血肌酐由76-143μmol/L升至180-540μmol/L。 2.2诊断和处理 在排除了急、慢性排斥反应、血管并发症和免疫抑制药物中毒等因素外，当肾移植术后患者出现上述症状，应高度怀疑存在移植肾输尿管梗阻的可能，即行移植肾彩超检查，若仍不能明确诊断，则进一步行同位素利尿性肾图或MRU或移植肾穿刺造瘘顺行肾盂输尿管造影予以明确。本组患者出现症状的时间为手术当日至术后6年不等，所有患者均有不同程度的血肌酐升高（180-540μmol/L），其中8例主要表现为少尿或无尿，5例主要表现为移植肾区肿胀感，3例表现为单纯血肌酐升高。11例血肌酐在300μmol/L以上的患者经MRU确诊并明确狭窄部位，其中5例在移植肾输尿管膀胱吻合处，4例在移植肾输尿管下段，2例在移植肾输尿管中上段。4例患者多次移植肾彩超检查提示移植肾积水或伴中下段输尿管扩张，另1例患者先行经皮移植肾穿刺造瘘并顺行输尿管造影明确梗阻部位。明确诊断后，16例患者中有9例行移植肾输尿管膀胱重新吻合（其中1例患者发生2次吻合口再狭窄，后经皮肾穿刺行永久性造瘘），2例行移植肾肾盂、输尿管粘连松解术，2例行经皮移植肾气压弹道碎石术，1例行体外震波碎石术，1例行移植肾周髂窝血肿清除术。另外1例行腔内微创手术治疗（扩张通道为16F），先在B超引导下行经皮移植肾穿刺造瘘短期引流，待血肌酐下降接近正常后，即行经肾造瘘输尿管镜球囊扩张狭窄段后顺行置入双J管。16例移植肾输尿管梗阻患者发生原因及治疗方法详见表1。 2.3预后 本组患者均经手术治疗取得成功，术后输尿管梗阻症状缓解，尿量明显增加，围手术期无感染及手术并发症。血肌酐由术前的180-540μmol/L降至86-185μmol/L。16例患者随访12个月-60个月，定期复查移植肾彩超、肝肾功能、CsA/FK506血药浓度。其中1例术后随访28个月再次发生移植肾输尿管膀胱吻合口狭窄，行经皮移植肾穿刺永久造瘘，随访30个月至今，血肌酐维持在150-170μmol/L。其余15例患者未见移植肾扩张积水和血肌酐升高，亦无再发狭窄。 3讨论 移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的外科并发症之一，Dalgic报道其发生率为2.5%-12.5%，严重时可导致移植肾失功，甚至危及患者生命，本组发生率约为3.1%。临床上多表现为进行性尿量减少或突然无尿伴血肌酐上升，可有移植肾区胀痛，发热，部分患者可合并尿漏。发生梗阻的时间一般在术后早期（3个月内），本组患者出现症状的时间为手术当日至术后6年不等，其中有12例（75.0%）梗阻出现在术后3个月内。 3.1发生原因 移植肾输尿管梗阻的发生原因复杂多样，有部分病例在移植前尚不能确诊，需在术中得到证实。可将其发生原因归纳为三方面：①输尿管受压，如移植肾、淋巴囊肿、血肿、脓肿或原位精索压迫等；②输尿管本身的因素，常见的有