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尿流动力学 湖南博爱康复医院脊柱脊髓损伤科 童晓轩 神经源性膀胱的定义 神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。 神经源性膀胱的原因 原因：脊髓损伤、脑血管意外、颅脑损伤、周围神经疾病、医源性神经损伤等。 神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用： I．逼尿肌反射亢进： + 括约肌协同正常； + 外括约肌协同失调； + 内括约肌协同失调。 II．逼尿肌无反射： + 括约肌协同正常； + 外括约肌痉挛； + 去神经支配的外括约肌； + 内括约肌痉挛。 SCI者的尿动力学改变 ——ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种： 充盈期： ① 感觉减退或过敏； ② 植物神经感觉； ③ 膀胱容量缩小或增大； ④ 逼尿肌反射亢进； ⑤ 括约肌无反射。 排尿期： ① 逼尿肌无反射； ② 外括约肌反射亢进； ③ 逼尿肌-括约肌协同失调； ④ 逼尿肌-膀胱颈协同失调。 脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗目标 神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标： （1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。 （2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。 尿动力学评估和监测 神经泌尿学和尿动力学检查有助于确定膀胱尿道功能障碍的类型。SCI病人行尿动力学检查的目的是： ①确定膀胱容量及膀胱安全容积； ②确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性； ③了解有无逼尿肌外(内)括约肌协同失调（影像尿动力学检查）； ④除外下尿路梗阻。 尿动力学检查准备 1.适应症：有持续的下尿路症状（LUTS）的患者：脊髓损伤、神经源性膀胱、椎间盘疾病、多发性硬化症、帕金森、盆腔广泛术后、尿失禁等。 2.准备：尿动力学检查会出现尿潴留、血尿、尿路感染、疼痛等并发症，检查前对患者进行风险告知及检查方法介绍是很必要的。 3.抗生素：尿检阴性可不使用，有心脏瓣膜异常、整形外科假体植入、泌尿生殖系统假体植入、起搏器和其他电子器械植入的患者要给以预防性的抗生素治疗 脊髓损伤病人的泌尿外科早期处理以及尿动力学检查意义 脊髓损伤早期对排尿的处理 SCI患者的泌尿外科急诊处理一般在医院进行，一旦病情稳定病人应该转制专门的脊髓损伤康复中心进行长期的治疗和随访。 除外合并泌尿外科器官的损伤，在脊髓损伤的最初数天内并不需要特殊的泌尿外科处理，一般只需留置气囊尿管监测病人的尿量即可。 泌尿外科处理的主要目的是保护上尿路功能，因此在脊髓损伤早期就应进行肾功能检查和尿培养。 基于尿动力学结果的早期处理 脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。 脊髓休克状态在数周至1年左右逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。 随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。 早期尿动力学检查内容 病人病情稳定,脊髓损伤休克结束后即可开始进行尿动力学检查，检查项目包括： 充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。 括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。 影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。 早期尿动力学检查的价值 尿动力学参数将作为病人随访的基础值。随着脊髓损伤的康复，膀胱功能也会随之发生改变;通过尿动力学随访，并以此修正治疗方案是防止上尿路功能损伤的关键。 膀胱充盈期压力大于40cmH2O或排尿期压力大于60cmH2O将会明显损害上尿路功能，严重者出现肾功能衰竭。尤其是伴有逼尿肌外括约肌协同失调者膀胱内压力更高，危险性更大。 脊髓损伤水平并不能绝对预测膀胱尿道的功能状态，只有进行尿动力学检查才能对膀胱尿道的功能作出准确判断。 基于尿动力检查结果的早期处理措施 脊柱脊髓损伤康复科的处理方法将根据不同的逼尿肌功能状态而有所不同： 充盈期膀胱内压力正常，只是排尿期压力过高：应采用间歇导尿。 充盈期膀胱内压力过高：需要进行药物或手术治疗降低储尿期压力，再结合间歇导尿才能很好保护上尿路功能。 逼尿肌反射低下及低顺应性膀胱功能障碍者：太小的膀胱容量将明显增加病人的导尿次数，因此应该先行药物治疗、肠道膀胱扩大术、或膀胱自体扩大术以增加膀胱容量后再进行间歇导尿；但是只有在一切