胎盘早剥的观察及护理.ppt

护理查房 病例汇报 姓名：张xx 出生地：江西省吉安市 性别：女 现住址：松岗 年龄：31岁 联系方式民族：汉族 入院日期：2013年07月07日 16时40分 职业：无 记录日期：2013年07月07日 20时06分 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：停经36+1周，双下肢浮肿1+月，下腹痛8+小时。 现病史：平素月经规律，周期7/30天，末次月经：2012年10月26日，推算预产期为2013年8月3日。停经40+天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续1+月症状缓解。停经40+天查尿妊娠试验阳性，孕早期无感冒及服药史，无毒物、射线、动物接触史，停经4+月自感胎动，至今良好。孕期于1月19日在我医院建册产检，初次产检测血压101/76mmHg，共检查7次，孕中期行唐氏筛查未发现异常，行糖耐量试验:正常。孕晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸等不适，双下肢浮肿1+月，休息后稍缓解。现停经36+1周，于今8：00出现下腹痛，不规则，未重视，腹痛逐渐加剧，今下午才来我院检查，10分钟前伴阴道出血，量如月经，色红，无阴道流液，无自觉头晕、头痛，无眼花，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，门诊拟“孕4产1孕36+1周LSA活胎先兆早产，臀位”收住院，患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便无异常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病 史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于江西，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。 月经婚育史：初潮14岁，7/30天，月经量中等，无血块、无痛经 ，末次月经:2012年10月26日，配偶健康。孕4-产1-流2-存1，2006年9月因“过期妊娠”剖宫产一活女婴，体重3.15kg,健在，人流2次，年份不详。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查： T 36.7℃ P 100次／分 R 20次／分 Bp 170／100mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、无眼睑水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，口唇无发绀，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺正常。胸廓正常，乳房正常对称。呼吸运动正常，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏触及不满意，脾脏触及不满意，肾脏无叩击痛。肛门及外生殖器见专科检查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，无下肢静脉曲张，关节正常，双下肢浮肿（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 耻上见一长约12cm纵形疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下扪及不满意，双肾区无叩痛。浮肿(++++)。产检：宫高34cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心140次/分，先露臀，未入盆，宫缩10〞/1-2′，宫缩有间歇期，子宫张力不大，。骨盆外测量：23-26-19-9cm。常规消毒消毒下，阴道窥视：阴道内见少许血迹，宫颈管未见活动性出血，宫颈管光滑，阴查：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破，羊水未见，先露S，S-3,阴道检查时见阴道活动出血，色鲜红,量约100ml。 辅 助 检 查 血常规（1月19日）：Hb136.6g/l，Wbc10.68×109/L，Rbc4.47×1012/L，Plt 328×109/L，Hct0.405； 血型：O型，RH 阳性； G6PD、EFT：正常； 尿蛋白（7月6日）：阴性； 肝功能、肾功能（2月24日）：正常； 乙肝两对半、丙肝（ 1月19日）：-+----；梅毒、艾滋病（ 1月19日）：阴性； 糖耐量试验（4月28日）：正常； 唐氏筛查（2月25日）：低风险； 心电图（1月19日）：正常； 2012年12月27日泌尿系B超：未见异常； B超（ 6月15日）:晚孕，单胎，胎儿存活，臀位，BPD:86mm，FL62mm，AFI：109mm， 胎盘Ⅰ+级，羊水量正常范围； 初步诊断： 1.孕4产1孕36+1周LSA活胎先兆早产； 2.重度子痫前期； 3.疤痕子宫； 4.臀位； 5.产前出血查因：胎盘早剥？；前置 血管破裂？； 2013-07-08 00:15　　输血记录 患者于19：30开始静滴同型红细胞3u（申请同