一例食管癌患者术后使用芬太尼透皮贴剂出现呼吸抑制的护理.docVIP

精品论文 参考文献 一例食管癌患者术后使用芬太尼透皮贴剂出现呼吸抑制的护理 谢玉莲 　　（中国人民解放军第四五八医院 510062） 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0805-02 　　食管癌是最常见的消化道肿瘤之一，发病率及病死率均较高，外科手术切除仍是根治食管癌的主要方法。但由于开胸手术创伤大，并发症较多，手术后的疼痛是外科疼痛最严重症状之一，严重影响疾病治疗的转归及功能恢复[1]。随着对疼痛认知度的提高，处理逐渐规范和及时，切实有效地提高了患者生活质量。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），是一种麻醉性强效镇痛药[2]，由于具有止痛效果好、作用时间可达72h、无创伤给药、使用方便等特点，被广大医生所信赖，也易于被患者接受。在使用过程中会出现不良反应，多为胃肠道反应，眩晕等，2014年6月25日我科一例食管癌手术患者，使用芬太尼透皮贴出现严重呼吸抑制，经积极治疗和精心护理，呼吸抑制症状缓解，现报告如下。 　　1 病例介绍 　　患者，男，63岁，因进行性吞咽困难1月余，于2014年6月25日入院。27日行胃镜检查，病理活检示：中分化鳞癌。查体：T:36.5℃ ，P:68次/分，R:18次/分,BP:142/82mmHg，体重65kg，步行入科，发育正常，营养中等，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性罗音。于6月30日12：00在全麻下行开胸探查+食管癌根治术，术后20：00，患者诉伤口疼痛难忍，根据疼痛评分数字评定量表(NRS)评分为8分，遵医嘱给予芬太尼透皮贴剂2.5mg止痛，粘贴前先用清水清洁皮肤，待干后立即将其平整地贴于右锁骨中线下10cm处，并轻压30s，30min后复评NRS评分为3分。7月1日12：00，患者T：38.9℃，呈嗜睡状，Glasgow评分为9分，R：7次/分，SP02:90%，P:56次/分,BP:106/77mmHg，抽动脉血进行化验，PaO270mmHg，PaCO242.8mmHg，PH7.36，遵医嘱立即予氨茶碱0.125g静推，缓解支气管痉挛，高流量吸氧10min后，SP02:89%,立即给予BiPAP呼吸机辅助通气，压迫患者眶上神经，纳洛酮2.4mg静推促醒，经处理情况缓解，考虑为芬太尼透皮贴副反应所致，及时去除芬太尼透皮贴。因血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂17(13-22)h后降低大约50%，所以出现严重不良反应后继续观察24h，本例患者24h后意识逐渐清醒，7月2日Glasgow评分为15分,复测血气分析结果PaO285mmHg，PaCO2为40mmHg，停用芬太尼透皮贴剂后改用地佐辛注射液肌注，连续止痛3天，给予兰索拉唑抑酸、头孢哌酮抗感染、氨溴索化痰、蛇毒血凝酶止血、加强患者气道管理，经积极治疗和精心护理，呼吸抑制症状缓解。 　　2 护理 　　2.1 生命体征监测与护理 　　2.1.1 体温升高的护理 发热、体外受热的影响药代动力学模型表明[3]，皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。发烧的患者使用芬太尼透皮贴剂时应监测其副作用，必要时调整芬太尼透皮贴剂的剂量。患者在使用过程中避免芬太尼透皮贴的贴用部位直接与热源接触，如：热水袋、烤灯、电热毯、强烈的日光照射等。本例病人在使用芬太尼透皮贴剂过程中，而正值夏季，室温波动在30－36℃之间，7月1日全天体表温度波动在36.9－38.9℃，术后担心着凉坚持未开空调，不排除皮肤温度升高引起血清芬太尼浓度的升高导致的不良反应。护理：（1）物理降温，根据医嘱使用物理降温，50%酒精擦浴，使用医用纱布沾取酒精对患者腋窝、四肢、腹股沟处进行擦浴，擦拭时间为3－5min,及时更换潮湿的衣服。（2）病房环境，室内温度控制在23-25℃左右，避免风口对着患者吹，2h后体温降至37℃。（3）严密监测体温变化，每天4次，7月3日体温波动在36.5－37.2℃之间。 　　2.2 呼吸监测与呼吸抑制的护理 　　1.呼吸抑制的标准是[4]：①血氧饱和度低于90%；②呼吸频率低于8次/分；③呼吸暂停超过15s；④呼气末二氧化碳浓度超过55mmHg。以上情况只要发生一种，即可判断患者发生呼吸抑制。 　　2.呼吸抑制的护理 7月1日12：00患者呈嗜睡状，R：7次/分，Glasgow评分为9分，SP02:90%，P:56次/分,BP:106/77mmHg压迫眶上神经进行刺激，大声呼叫患者姓名，拍打患者双肩，使其保持清醒。使用纳络酮2.5mg静推促醒。 纳洛酮在拮抗呼吸抑制的同时，药物镇痛效用会消减，同时因切口疼痛而躁动不安[5]，患者在使用药物5min后表现为烦燥不安，燥动评分（SAS）为6分，R：25次/min,给予高流量吸氧，不愿配合治疗，需使用保护性束缚带，设1名护士专人看