临床药师参与1例伏立康唑过敏性反应的处置分析.docVIP

临床药师参与1例伏立康唑过敏性反应的处置分析 李琪 合肥市第二人民医院 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 关键词： 药物过敏; 药剂师; 三唑类; 抗真菌药; 伏立康唑; 病例报告; 收稿日期：2017-06-22 Received： 2017-06-22 伏立康唑是第二代合成的三唑类抗真菌药, 具有抗菌谱广、抗菌效力强的特点, 尤其对于侵袭性真菌感染疗效好[1]。伏立康唑可静脉注射或口服, 但注射用伏立康唑中含有辅料磺丁基-β-环糊精, 容易在体内蓄积导致不良反应。本文就临床药师参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 的患者发生侵袭性肺部真菌感染, 应用伏立康唑出现皮疹后对治疗药物进行调整, 探讨临床药师在治疗中发挥的作用。 1 临床资料 患者, 男, 71岁, 体质量69 kg, 身高172 cm。因反复咳痰、气喘10余年, 加重1个月, 于2016年3月8日收入本院呼吸科。病史:患者10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰、伴活动后胸闷气喘加重, 每逢季节变化时症状加重, 每年发作时间大于3个月, 每次发作时给予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗后好转。近5年来, 规律吸入噻托溴铵、沙美特罗替卡松气雾剂。1个月前患者再次出现咳嗽、咳黄白痰, 痰不易咳出, 胸闷、气喘较平时加重, 2016年2月16日胸部CT显示:左上肺及右上肺炎症, 慢性支气管炎伴肺气肿, 主动脉硬化。住院期间出现发热, 最高达39℃, 予以美罗培南、替考拉宁抗感染, 多索茶碱平喘治疗、无创呼吸机辅助通气等处理, 患者热退, 症状有所改善。2016年2月25日加用口服伏立康唑进行治疗, 2016年3月4日好转出院。出院后仍感咳嗽、气喘明显, 有黄痰不易咳出, 2016年3月8日出现痰中带血, 为进一步诊治, 拟AECOPD收住入院。2016年3月8日血气分析 (未吸氧) :p H 7.461, 动脉二氧化碳分压40.1 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 动脉氧分压47 mm Hg;血常规:白细胞计数9.9×10L, 中性粒细胞百分比81.7%, C-反应蛋白88.8 mg/L。入院查体:体温36.2℃, 心率119次/分, 呼吸20次/分, 血压113/68 mm Hg, 神清, 精神可, 呼吸促, 双肺呼吸音粗, 右下肺可闻及湿啰音。入院诊断:AECOPD;呼吸衰竭;双侧肺炎。 治疗经过:患者入院后给予头孢哌酮/舒巴坦3.0 g, 静脉滴注, 每隔12 h 1次, 伏立康唑200 mg, 口服, 每隔12 h 1次, 抗感染治疗, 入院后第2天患者体温达38℃, 胸部CT显示:两肺间质性改变;两肺感染, 两肺见多发片状及结节样高密度影, 部分结节内可见空腔。患者有发热, 结合胸部CT考虑为侵袭性肺部真菌感染, 肺部空腔较大, 随时有大咯血风险, 病情难以控制, 改用注射用伏立康唑200 mg, 静脉滴注, 每隔12 h 1次。入院第3天痰真菌培养显示光滑念珠菌, 对伏立康唑敏感, 氟康唑中介;此时, 患者躯干出现充血性粟粒疹, 当天查免疫常规显示, 血中免疫球蛋白E (Ig E) 为830 U/m L, 考虑为药物过敏反应。患者口服伏立康唑已多日未出现过敏症状, 考虑头孢哌酮/舒巴坦导致原因较大。临床药师建议:停用头孢哌酮/舒巴坦, 同时给予氯雷他定片口服及10%葡萄糖酸钙静脉注射, 每天1次。2 d后躯干皮肤粟粒样疹较前增多, 临床药师建议:停用注射用伏立康唑, 改为卡泊芬净抗真菌, 继续予以抗过敏治疗。4 d后皮疹消退, 后期治疗未再使用注射用伏立康唑, 患者也未出现皮疹。 2 讨论 2.1 患者出现皮疹的原因分析 药物性皮疹 (药疹) 是临床上最常见的不良反应之一, 几乎所有的药物均可能引起药疹。虽然大多比较轻微, 但少数可引起全身性的并发症, 甚至危及生命[2]。轻型药疹停用致敏药物后, 多可自行消退, 但少数药疹则可向重型药疹发展, 可伴有肝脏、肾脏、血液、胃肠等功能的异常损害, 若不及时治疗, 甚至引起患者死亡[3]。多种药物可引起皮疹, 多数由药物原型或其代谢产物作为抗原或复合抗原引发的变态反应, 与其药理作用和给药剂量无关。药物中的杂质、赋形剂等也可引起变态反应。少数药疹可能引起非变态反应型的皮肤反应, 可能与药物的药理作用、不良反应、蓄积作用及某些药物代谢酶缺陷等有关, 具体机制还不完全清楚[4]。 药疹的诊断条件: (1) 有明确的用药史; (2) 用药与出现反应有先后时间关系; (3) 须排除药物以外的因素。该患者既往从未发生过类似症状, 饮食近期无明显变化, 也不能用疾病本身解释,