临床输血病历书写缺陷分析与对策.docVIP

临床输血病历书写缺陷分析与对策 马菊芬 长治医学院附属和济医院输血科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 收稿日期：2017-06-16 Received： 2017-06-16 《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确规定:医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度, 确保临床用血信息客观真实、完整, 具有可追溯性。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存[1]。输血病历书写不规范、不完整, 直接影响到病历的质量, 容易引发医患纠纷。本研究对我院730份输血病历的医学文书书写进行了分析, 将报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取我院2015年至2016年归档的输血病历730份, 其中非手术科室300份, 手术科室430份。 1.2 方法 由临床输血病历检查小组每月随机抽取归档的输血病历进行检查, 内容包括输血前免疫学检测、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单、输血治疗病程记录和临时医嘱等。对存在的问题进行分析、汇总, 并将汇总情况及时反馈给相应科室和医生本人, 积极进行分析整改, 同时上报医务科和质量控制办, 与绩效挂钩, 并在一季度一次的临床与医技协调会上通报。 1.3 评定标准 以《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《病历书写基本规范》和山西省《三级综合医院评审标准实施细则》等相关输血条款为依据, 判断医学文书书写是否完整、规范。 2 结果 730份被评估的输血病历中, 存在缺陷的病例165份, 占22.6%, 其中手术科室133份, 占30.9%, 非手术科室32份, 占10.7%。输血前免疫学检测、输血不良反应回报单、大量用血审批记录和临时医嘱书写比较规范, 输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血前评估、输血过程记录和输血后评价都存在不同程度的缺陷, 见表1。 3 讨论 3.1 临床输血病历书写缺陷 3.1.1 输血治疗知情同意书填写不完整7份 (0.9%) : 输血治疗同意书是界定输血纠纷的依据[2], 决定输血治疗前, 经治医生应向患者或家属说明输同种异体血的风险, 明确其他输血方式的选择权, 征得患者及/或家属的同意, 并在《输血治疗同意书》上签字, 《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血, 应报医院职能部门或主管领导同意, 备案, 并记入病历。三级综合医院评审标准实施细则明确要求:输血治疗知情同意书签署率100%。但部分病例还存在无医生签字, 时间填写不完整等。 表1 住院患者临床输血病历书写缺陷统计 ?? 下载原表 3.1.2 输血申请单记录不完整12份 (1.9%) : 6%) :主要体现在输血目的不明确、输血目的与输血成份不符合;输血前免疫学检测填写不规范, 存在用符号“+”“-”代替汉字阳性和阴性;无上级医师审核签字;有初级医师申请用血的现象。 3.1.3 输血记录单填写不完整5份 (0.7%) : 医护人员在输血前和输血时要携带输血记录单到床旁, 用两种识别患者的方法核对患者资料, 确认与《输血记录单》相符才进行输血。输血记录单是确定能否输血和保证临床输血安全的重要依据。检查时发现有取血护士未签字、护士开始输血时间与取血时间间隔超过30 min的情况。 3.1.4 输血前未进行评估29份 (3.9%) : 在输血前, 临床医生应当根据患者病情和实验室检测指标进行综合评估, 并将评估结果详细记入病程记录。不合理的输血不仅增加了输血风险, 浪费了血源, 给患者也造成了一定的经济负担。输注红细胞之前, 要进行血红蛋白和红细胞压积的测定, 输注血浆之前进行凝血系列的检测, 输注血小板之前要进行血小板计数测定, 结合患者病情决定是否需要输血。有些医生对临床输血治疗不重视, 尤其是手术科室医生, 输血原因记录不明确, 没有评估记录或记录不完整、不全面。 3.1.5 输血过程记录不详细48份 (6.6%) : 输血过程记录要完整详细, 至少包括输血成份、血型、数量、输血开始和结束时间、输注过程观察情况、有无输血不良反应等内容。病例中存在输血病程记录中不记录输血过程或记录过于简单、不够全面。 3.1.6 输血后无疗效评价65份 (8.9%) : 各种血液成份在输注24 h后, 都应该进行相应的实验室指标检测, 这些数据是判断输血后是否有效, 是否达到预期效果, 以及进一步制定治疗方案的重要依据[3], 结合患者病情变化, 判断输血是否有效, 输注无效时, 及时与输血科沟通, 分析原因, 制定合理的输血方案。65份输血病例无输血后疗效评