科室质控报告模版.doc

华佗中医院***科室*月质控报告 （说明：1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写；2.指标要求用表格，检查问题表格或文字记录均可以；3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；） 第一部分 本月质控总结 病案质量管理 （一）职能部门统计指标数据 指标名称 目标值 本科室 出院病历？日归档率 甲级病历率 病案首页主要诊断正确率 职能部门检查反馈的问题 1. 2. 科室自查结果 指标名称 目标值 本科室 甲级病历率 病案首页主要诊断正确率 科室自查的问题 药事管理 职能部门质控指标统计数据 指标名称 目标值 统计结果 Ⅰ类切口抗菌药物使用合理率 100% ? 接受抗菌药物治疗的住院患?者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计） ≥30% ? 接受限制使用级抗菌药物治?疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计） ≥50% ? 接受特殊使用级抗菌药物治?疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计） ≥80% ? 药占比 各科室有分解指标 ? 住院患者抗菌药物使用率（按季度统计） 各科室有分解指标 ? 门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计） 各科室有分解指标 ? 住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计） 各科室有分解指标 （二）职能部门检查反馈的问题 项目 问题 处方 ? 医嘱 ? 特殊用药 ? …… 科室自查结果 指标名称 目标值 统计结果（分子/分母） 医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有抗菌药物处方权人数的25%） 100% 科室自查的问题 项目 问题 处方 ? 医嘱 ? 特殊用药 ? …… 临床用血管理（输血病例均应管理） 1.职能部门检查反馈的问题 科室自查结果（输血病例均需自查） …月份临床用血患者…例。 开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液…ml。 大量用血者…例，已履行报批手续。 术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发生不良反应，主要表现为……，给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。 无输血严重危害发生。（或有，具体........）。 住院诊疗管理 职能部门质控指标统计数据 指标名称 目标值 统计结果 病床使用率 95%-100% ? 平均住院日 各科室有分解指标 ? CT检查阳性率 60% ? MRI检查阳性率 60% ? 大型X光机检查阳性率 50% ? 住院超30天患者数量 —— ? 医师随访率合格率 100% 职能部门检查反馈的问题 项目 问题 住院超30天患者管理 ? 危重患者管理 ? 回访反馈问题 ? 随访质量 科室自查结果 项目 问题 非计划再次入院 ? 重返重症监护室 五 患者安全管理 不良事件汇总（讨论分析见记录） 不良事件名称 发生时间 患者姓名 住院号 ? ? ? ? ? ? ? 手术治疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 指标名称 统计结果 手术例数 ? 三四级手术比例 ? 外请专家手术比例 ? 手术人次占出院人次比例 ? 首台手术开台准时率 ? （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果 七、 临床路径管理 （一）职能部门质控指标统计数据（每季度） 病种名称 病种人数 入径人数 入组率 完成人数 完成率 变异人数 退出人数 平均住院日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? （二）职能部门检查反馈的问题 科室自查结果（每月） 核心制度落实 职能部门检查反馈的问题 检查项目 问题 疑难病例讨论 死亡病例讨论 危重患者抢救 交接班 会诊 分级护理 危急值 ..... 科室自查结果 门诊管理 （一）职能部门检查反馈问题 检查项目 问题 门诊诊室管理 ? 出诊医师管理 ? 门诊服务管理 ? 门诊安全管理 科室自查问题 教学培训 职能部门检查反馈的问题 检查项目 问题 教学查房 ? 技能考核 ? 理论教学 ? 见习教学 ? 教学档案 ? 科室业务学习 科室自查的问题 院感管理 职能部门质控指标统计数据 指标名称 目标值 统计结果 医院感染发病（例次）率 科室分解指标 ? 医院感染病例漏报率 0 ? Ⅰ类切口手术部位感染发生率 科室分解指标 ? 血管内导管相关血流感染发病率 科室分解指标 ? 呼吸机相关肺炎发病率 科室分解指标 ? 导尿管相关泌尿系感染发生率 科室分解指标 ? …… ? （二）职能部门检查反馈问题： 科室自查的问题 护理管理 职能部门检查反馈问题 科室自查问题