巨大甲状腺肿手术治疗的经验.docVIP

精品论文 参考文献 巨大甲状腺肿手术治疗的经验 刘喜民 （吉林省公主岭市中心医院普外、甲状腺科 吉林公主岭 136100） 【中图分类号】R581.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）13-0307-01 单纯性甲状腺肿是最常见的地方病之一，良性巨大的结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤常可遇到。我科1999～2011年共收治结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤2558例，其中重量在500g(肿块直径8cm)以上的巨大甲状腺肿28例，占1.80%。巨大甲状腺肿上极可至下颌角，向下伸延至胸骨后,两侧叶达胸锁乳突肌后缘，同时基底部和邻近组织器官有粘连。由于甲状腺体积极大，有的直径可达15cm以上,使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上发生变异,气管推压移压位或管腔变窄,给手术操作带来困难;有时出血过多或损伤甲状腺周围主要组织器官而引起严重不良后果。因此巨大甲状腺肿的手术治疗，术前应充分准备，术中谨慎操作，防止并发症的发生。 1 术前准备 甲状腺手术前准备的目的是保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生，尤其巨大甲状腺肿术前准备更为重要。 1.1一般准备 全面体格检查，有无合并其他心、肺、肾、肝等严重疾病。进行必要的一些化验检查：血尿常规、凝血机能、肝功能、肾功能，肺功能的检查。 1.2术前必须进行以下几项检查 摄颈部X光片：了解有无气管受压移位。测T3，T4及TSH或者测定基础代谢率：了解甲状腺功能情况。 床边应备氧、吸引器，特别是气管切开包和手套等，以备急用。如继发甲状腺功能亢进症，则应按甲状腺功能亢进症进行准备。 2 麻醉选择 由于甲状腺肿块巨大，气管受压移位，管腔变窄，术前多有不同程度的呼吸更为困难，手术时又采取肩部垫高、头后仰位而加重压迫使呼吸更为困难；另一方面在操作过程中搬动腺体而致气管扭曲，或由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑作用，容易发生气管塌陷，出现严重呼吸困难，甚至由于抢救不及时窒息死亡。为此，手术成功与否的关键在于能否维持呼吸道的通畅，故必须选择气管内插管全麻。但术前考虑无气管软化及塌陷，病人经济条件不好的，体质较好，能耐受局麻的，可考虑局麻下手术。 3 术中操作注意事项 由于巨大甲状腺肿的体积巨大，不可能按一般甲状腺手术的规范化术式，而应针对不同情况采用相应的灵活措施。 3.1切口的选择 应以能充分显露腺体为原则，采用颈前稍长的弧形切口，两角应稍高一些，直至腺体上极。腺体下极伸延至胸骨后者，必要时在弧形切口下方附加垂直切口。附加切口应偏于气管一侧，以免术后粘连牵拉气管造成吞咽时不适感或影响美观，由于切口长，皮瓣创面大，可采用电刀分离皮瓣和电灼止血。若两侧叶显露不良者，可部分或全部横断胸锁乳突肌，注意勿损伤颈内静脉及颈动脉。 3.2颈部大血管的保护和甲状腺主要血管的处理 巨大甲状腺肿可将颈总动脉、颈内静脉推向后外侧，亦可包绕于腺体后方，术中如不注意可损伤大血管造成大出血。因此术中应时时触摸颈总动脉搏动位置和走行方向，以此为标志判断颈内静脉走行。在游离和切除腺体之前应先将大血管牵开，确认血管已牵开后再逐步一一游离，不宜粗糙盲目钳夹止血。由于术中的谨慎细心操作，保护血管，我科无1例发生颈内静脉损伤。巨大甲状腺肿的血管解剖变异较大，血循环极其丰富，静脉增粗，其直径可为2～8mm，或形成网状静脉窦；动脉也增粗并有许多变异的分支，并且腺体常与颈部大血管粘连，术中处理不当常可造成大出血。由于上极动脉供血丰富，处理血管应先过线（7号）结扎后，再于其上下各上止血钳钳夹，于过线线结与近腺体钳夹间切断，继而上下再分别结扎，以防滑脱出血。 甲状腺表面静脉明显扩张、增粗，游离和牵拉时可撕破血管出血，宜用丝线8字缝合止血。对两侧叶和峡部巨大的甲状腺，为避免切断峡部时大出血。应将两侧腺体周围血管处理完毕，再切断峡部，继面分别切除两侧叶腺体，如此可减少来自对侧甲状腺和环甲动脉的出血。曾遇过8例病人手术操作时，特别是腺体与周围粘连严重者，由于牵位或手指钝性分离，导致甲状腺表面多处出血，且出血凶猛异常，甚至无法钳夹止血，此进仅可采用压迫止血。这时加快手术速度，尽快依次先后处理上极、外侧及下极，切断峡部，娴熟快速切除大部甲状腺，缝闭残部，此时才能彻底止血。 3.3甲状腺上极过高处理