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住院医师心脏疾病夜班临床处理手册 心电图速读 常见的正常或异常心电图标准 纵坐标：1mm＝0.1mv，横坐标1mm＝0.04s 心率：正常为60-100bpm（RR间期三大格正好是100bpm） QRS电轴：正常电轴为-30o到90o。-30o为电轴左偏，90o为电轴右偏 电轴偏移的鉴别诊断（以发生的可能性排序） 电轴右偏 电轴左偏 1．右室肥厚 1．左前分支传导阻滞 2．侧壁或前侧壁心梗 2．下壁心梗 3．预激伴左室旁路 3．预激伴后间隔旁路 4．左后分支传导阻滞 间期 正常PR间期120-200ms 正常QRS间期90ms，异常120ms 正常校正QT间期（QT间期/RR间期的平方根）0.45 右房大（只需符合一条标准） Ⅱ导联 P0.25mv或者25%QRS波幅 V1导联 P0.15mv 左房大（只需符合一条标准）： Ⅱ导联 P120ms伴切迹 V1导联 P波后段为负向波并且持续40ms，波幅0.1mv 左室肥厚：满足其中一条就可诊断左室肥厚（35岁） aVL R波11mm（男性），9mm（女性） aVL R波+V3 S波25mm（男性），20mm（女性） V1 S波+（V5或V6 R波）35mm 右室肥厚 电轴右偏 V1 R波+V6 S波11mm V1导联R:S1（无RBBB或后壁心梗） RBBB（右束支传导阻滞） QRS（QRS120ms） Ⅰ，V5，V6导联宽S波 右胸导联第二个R波（R′波），R′波比R波还大（rsR′或rSR′） LBBB（左束支传导阻滞） QRS120ms Ⅰ和V6导联R波增宽，V6 RS波且电轴左偏 V1 S波增宽且电轴正常或QRS120ms 冠状动脉疾病（CAD）无创评估 运动耐量试验（ETT） 适应证：诊断CAD；评估已知的CAD；急性冠脉综合征病人的危险分层；缺血心肌的定位（结合核素心肌灌注显像） 绝对禁忌：急性心梗48小时内、高危不稳定心绞痛、急性肺栓塞、严重主动脉瓣狭窄；未控制的心力衰竭、未控制的心律失常、急性主动脉夹层 相对禁忌：左主干狭窄、中度瓣膜狭窄、严重高血压/低血压、肥厚梗阻型心肌病、重度房室传导阻滞、严重电解质异常、服用(-阻滞剂 运动方案：标准或改良的Bruce方案（次极量），或因出现症状而停止（敏感性60%，特异性80%，对3支病变敏感性好） 药物方案（适合不能运动的病人）：冠状动脉扩张剂，如双嘧达莫或腺苷（副作用：心动过缓和气道痉挛）；变时性药物/变力性药物，如多巴酚丁胺（副作用：心动过速） 核素显像方法：适用于运动方案不能判断的ECG、行药物方案和需要定位缺血部位的病人。不能判断的ECG包括起搏心律、左束支传导阻滞、静息ST段下移1mm、服用地高辛、左室肥厚、预激综合症 试验结果 心率：对于诊断性运动方案，必须达到最大预期心率的85%或出现血压反应 达到最大运动负荷：指标是代谢当量（METS）或分钟 出现症状：在什么活动水平出现，是否与先前症状一致 ECG变化：下斜型或水平ST段压低提示CAD，ST段抬高有高度提示意义 核素显像：核素灌注缺损或室壁运动异常（可逆缺损＝缺血，固定缺损＝梗死） 高危试验结果（考虑冠状动脉造影） ECG：ST段下移≥2mm，在第1级运动水平或5个导联有ST下移1mm，ST段恢复≥5分钟，ST段抬高，室性心动过速 临床表现：血压下降，运动负荷6 METS，运动中出现心绞痛 核素显像：多个血管供应部位缺血，可逆性的心室扩大，肺摄取增多 冠状动脉造影（CAG） 适应症 冠心病的诊断 对急性ST抬高心梗，新发LBBB心梗以及血流动力学不稳定的非ST段抬高心梗的初始再灌注治疗 溶栓失败后的补救治疗 非ST段抬高心梗和不稳定心绞痛的择期再灌注治疗 冠状动脉支架 用于初始再灌注治疗、反复再狭窄、冠脉大隐静脉桥支的PTCA、斑块广泛或致命性破裂、大血栓形成或者冠脉成形术效果不佳者 支架后抗血小板治疗 氯吡格雷75mg qd 12个月 阿司匹林75-100mg qd终生 导管后监护和治疗 检查股动脉或者桡动脉穿刺部位有无剧烈疼痛、渗血、出血、血肿或血管杂音 渗血：直接压迫止血至少10min，压力绷带 出血：立即压迫止血并且通知手术医师 血肿：查血红蛋白、血小板、血型并且交叉配血。描绘血肿的边缘，记录下肢神经系统检查的结果，观察血肿的大小变化。保证血库供血和维持静脉通路，必要时输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板 新的血管杂音（收缩期杂音提示假性动脉瘤，持续杂音提示动静脉瘘）：约血管超声，血管外科会诊 观察下肢脉搏，如果脉搏减弱则观察远端肌力、感觉以及下肢温度。出现异常考虑下肢缺血，请血管外科会诊 监测血红蛋白水平，如果持续下降行腹部CT排除腹膜后出血 复查肌酐水平，如果升高则考虑造影剂肾病（几小时到几天）或者胆固醇栓塞（Blue Toe s