住院医师神经疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师神经疾病夜班临床处理手册 如何检查昏迷病人 神志状态 首先观察病人：如果病人以一个自然位置躺卧如睡眠，那么昏迷可能不是很深 评价昏迷的程度：对声音的反应（大声地呼唤病人名字）；对外周刺激的反应（如剧烈疼痛）；对强烈中枢刺激的反应（压框、掐斜方肌、磨擦胸骨等） 颅神经 瞳孔反应、眼球运动、眼底检查 角膜反射：用棉签轻触角膜（不是巩膜），正常反应是眨眼 咽反射：用压舌板或对机械通气的病人用吸痰管 动眼反射：转头时眼睛固定或迅速跨越中线回复到原位 运动 肌力：0＝无任何肌肉收缩，1＝有肌肉收缩但无肢体运动，2＝不对抗重力的肢体运动，3＝可对抗重力、但不能对抗阻力的肢体运动，4＝部分对抗阻力的肢体运动，5＝完全对抗阻力的肢体运动 检查病人的运动为自发的还是有目的的 检查病人对强刺激的反应。反应可包括：疼痛定位，疼痛回避，肢体屈曲或肢体伸展 感觉 如果怀疑存在脊髓损伤，应检查有无躯干感觉异常平面；或者简单地评估四肢肢端对疼痛的反应及距离分辨力 反射 肱二头肌、肱三头肌、肱挠、膑、踝和跖反射（Babinski征） 注意两侧是否对称 注意：多种代谢异常也可导致双侧Babinski征阳性 Glasgow昏迷评分 一般描述为EnVnMn（n为相应的评分数值），总分从3（完全无反应）到15（正常）。因气管插管的病人无法说话，所以评分为EnVTMn，T表示气管插管，最大评分为10分 睁眼（E） 计分 语言（V） 计分 运动（M） 计分 自主睁眼 4 逻辑正常的语句 5 遵从指令 6 回应声音刺激 3 含混不清的语句 4 可定位疼痛 5 回应疼痛刺激 2 只能说一些不连续的词 3 可回避疼痛 4 无 1 发出难以理解的声响 2 有屈肌动作 3 无 1 有伸肌动作 2 无 1 癫痫 如果病人仍在抽搐，牢记ABC 面罩给氧，将病人侧卧位以防误吸，清理气道 防止病人自伤（如置入牙垫等） 如果2-3分钟后仍继续抽搐，可静脉予安定10mg，可连续予2-3次，注意呼吸和血压 如果持续抽搐时间大于10分钟或对安定不敏感，那么病人可能处于癫痫持续状态（见：癫痫持续状态时的处理） 一旦癫痫发作停止 开放口腔和气道，若有紫绀，应及时查血气 完善其他常规检查（血常规及分类，电解质，尿素氮，肌酐，血糖，钙，镁，白蛋白，抗癫痫药浓度） 评估是否存在以下情况：持续抽搐大于30分钟，30分钟后仍无意识，病人是否在再次出现抽搐前意识未完全恢复。警惕癫痫持续状态 苯妥英钠负荷量：20mg/kg分3次给药，速度为50mg/分（通常总量为1g） 注意：苯妥英与糖溶液及安定不相兼容。如果已给予这些药物，应建立第二条静脉通道 癫痫发作的常见病因（新出现的癫痫发作应完善常规实验室检查及头部CT） 酒精戒断 CNS病变：颅内感染、肿瘤、脑血管事件、头部外伤等 药物：青霉素、利多卡因中毒、异烟肼、阿司匹林、三环抗抑郁药、可卡因、两性霉素、茶碱 代谢性因素：低血糖、低钠、低钙或低镁 中毒：CO、重金属、服用毒品或毒品戒断 其他：HIV、恶性高血压、低氧、尿毒症 预防癫痫发作 注意代谢性酸中毒和横纹肌溶解 癫痫持续状态时的处理 初步处理 清理并开放气道 持续心电、血压、血氧监护 建立静脉通路并输液 开始抗惊厥治疗 首先予安定10-20mg 静推，安定5-10mg/h持续泵入（24h最大量300-400mg，注意呼吸） 如果给安定后癫痫发作仍持续2-3mins；苯巴比妥0.2肌注q8h（半小时起效） 寻找癫痫发作的病因 采集病史并查体 询问癫痫发作的病史，以及其它疾病、创伤史，注意有无神经系统定位体征，其他疾病的体征，如感染、肝病、肾病、药物滥用等 查血常规、电解质、血钙、血气、肝功、尿素氮、肌酐、毒素、血清抗癫痫药物水平 如果病人病情稳定，应行头部CT以排除出血或占位性病变 难治性癫痫的抗惊厥治疗 如果在使用苯妥英钠后癫痫发作持续30分钟 应行气管插管 另外追加5-10mg/kg苯妥英钠 如果癫痫发作持续40分钟，可静脉予苯巴比妥20mg/kg，速度50-75mg/分，如果癫痫发作仍持续，可追加5-10mg/kg 如果予上述治疗后癫痫发作仍持续，或病人处在癫痫持续状态1个小时，应予咪唑安定或异丙酚静脉麻醉 急性缺血性脑卒中 初步评估 当病人突然出现神经系统体征如偏瘫、失语、偏盲或神志改变时，应考虑脑卒中的可能 早期鉴别脑卒中：早期诊断和治疗的关键是急诊行头颅CT平扫，以明确有无出血 所有病人都应行ECG和CXR检查，排除心梗和肺部疾病 脑卒中的急性期治疗 溶栓：见下文 大脑中动脉梗塞时应考虑行动脉内溶栓 控制血压：仅当收缩压200mmHg或平均动脉压130mmHg或合并主动脉夹层、急性心梗、充血性心衰、急性肾衰、高血压脑病或接受rtPA治疗者需控制血压。缓慢降压